Skriv ut
Kategori: Nyheter
Nationella rekommendationer
Svensk uroradiologisk förenings kontrastmedelsgrupp
 
METFORMIN
Version 6.0 2017-11-24
 
Kontrastmedelsgruppen är en underavdelning till Svensk uroradiologisk förening
(SURF), som in sin tur är en delförening i Svensk förening för medicinsk radiologi
 
För närvarande finns det följande rekommendationer från gruppen:
Jodkontrastmedel MR-kontrastmedel Metformin Överkänslighetsreaktioner Dokumentation överkänslighetsreaktioner
 
Kontrastmedelsgruppen leds av
Peter Leander, Malmö, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.,
 
De två delområdena röntgenkontrastmedel och MRT-kontrastmedel leds av varsin radiolog.
Övriga medlemmar i gruppen, läkare och sköterskor, arbetar i båda grupperna efter
kompetens.
 
Ledare för röntgenkontrastmedel:
Per Liss, Uppsala, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.
 
Ledare för MR-kontrastmedel:
Torkel Brismar, Huddinge, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.
 
Övriga medlemmar i kontrastmedelsgruppen
Radiologer
Håkan Ahlström, Uppsala, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. Peter Björkdahl, Ystad, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. Lennart Blomqvist, Stockholm, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. Mikael Hellström, Göteborg, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. Mats Lidén, Örebro, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. Maria Lindblom, Linköping Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. Ulf Nyman, Pensionär, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. Franciska Wikner, Umeå, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.
 
Röntgensjuksköterskor
Johan Kihlberg, Linköping, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. Helén Milde, Göteborg, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. Titti Owman, Lund, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. Madeleine Pettersson, Örebro, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. Anders Svensson, Stockholm, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.
Adjungerade
 
Gunnar Sterner, Malmö, Svensk Njurmedicinsk Förening, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.
 
Anders Frid, Malmö, För Svensk Förening för Diabetologi, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.
 
Metformin och kontrastmedel/SURF:s kontrastmedelsgrupp Version 6.0/2017 
 
Sammanfattning
Risken för KMN (kontrastmedelsinducerad nefropati/njurskada) anses idag vara övervärderad
och metformininducerad laktatacidos sekundärt till KMN är extremt ovanligt. Baserat på detta
anser kontrastmedelsgruppen att det inte längre finns motiv för att rutinmässigt sätta ut
metformin på alla patienter som ska undersökas med jodkontrastmedel.
 
Kontrastmedelsgruppen anser att risken för KMN föreligger vid GFR <45 mL/min eller vid
förekomst av multipla icke-renala riskfaktorer samt att risken inte skiljer sig åt mellan
intravenösa eller intra-arteriella injektioner av jodkontrastmedel.
 
Därför rekommenderas nedanstående rutiner för utsättande av metformin i samband med intravaskulära
undersökningar med jodkontrastmedel i samband med datortomografi (DT), urografi och
kateterbaserad angiografi.
 
 
SURF:s kontrastmedelsgrupp rekommendationer
När risk för KMN föreligger enligt nedan kontrollerar röntgenpersonalen om patienten tar
metformin, dvs. diabetiker eller kvinnor i fertil ålder med tanke på potentiellt polycystiskt
ovariesyndrom.
 
När risk för KMN föreligger, dvs. skattat GFR <45 mL/min eller vid ytterligare ickerenala
riskfaktorer än enbart diabetes, eller om skattat GFR saknas informerar
röntgenpersonalen patienten att avbryta metforminbehandlingen efter undersökningen (om
det inte skett av remittenten) och informerar remittent och patient att kontrollera pkreatinin
två till tre (senast fem) dygn efter undersökningen och ta ställning till
återinsättande av medicineringen.Detta gäller både elektiva och akuta undersökningar.
Informationen kan bl.a. ske via standardsvar, se förslag nedan.
 
Lokala instruktioner bör upprättas avseende hur remittent/patient informeras när
metformin utsätts samt avseende rutiner för kreatininprovtagning, -svar och
kostnadsansvar.
 
När en akut njurskada (oavsett kreatininvärde) eller andra riskfaktorer för laktatacidos
föreligger hos en patient som skall undersökas med jodkontrastmedel har i första hand
remittenten ansvar för eventuellt utsättande av metformin.
 
Metforminbehandling behöver inte avbrytas i samband med MRT-undersökningar med
gadolinium- eller andra MRT-kontrastmedel som ges i standarddoser.
 
Observera att jämfört med SURF:s rekommendationer är den amerikanska (FDA) och europeiska
läkemedelsmyndighetens (EMA) rekommendationer mer restriktiva medan de från American College of
Radiology (ACR) och European Society of Urogenital Radiology (ESUR) är mer liberala vad gäller intravenösa
injektioner men mer restriktiva vid vissa angiografier/interventioner (se nedan).
 
Bakgrund
Patienter med diabetes mellitus behandlas ofta med metformin och ibland behandlas också
patienter med polycystiskt ovariesyndrom (POCS) för att stimulera ovulation. Metformin
utsöndras via njurarna men påverkar ej njurfunktionen. Inträffar KMN minskar njurens
förmåga att eliminera metformin. Då kan fortsatt intag leda till ackumulering av metformin i
blodet. Metformin reducerar clearance av laktat genom inhibering av oxidationen i
mitokondrierna. Det resulterar i ökade plasmanivåer av laktat och kan ge upphov till
laktatacidos (p-laktat >5 mmol/L och pH <7,35), ett allvarligt tillstånd med hög mortalitet.
Vid gängse dosering av metformin understiger metforminhalterna i serum vanligtvis 10
μmol/L. Hos patienter med laktatacidos har metforminhalter på över 100 μmol/L eller betydligt
mer uppmätts[1, 2].
 
Maximal serumkoncentration av metformin efter peroralt intag uppnås efter 1-3
timmar. Den biologiska halveringstiden efter peroral dos är cirka 5 timmar. Vid normal
njurfunktion utsöndras cirka 90% inom 24 timmar. Vid kontrastmedelsinducerad njurskada
kommer inte någon signifikant ökning av metforminhalten att ske om metformin sätts ut i
samband med undersökningen.
 
Systematiska översikter har visat att risken för laktatacidos hos diabetiker som tar
metformin är mycket låg och har beräknats till cirka ≤1 fall per 10 000 patientår [3, 4]. I en
Svensk undersökning fann man under en tvåårsperiod tre fall av laktatacidos per 10 000
patientår hos metforminbehandlade diabetiker, varav ett var säkert, ett sannolikt och ett
sannolikt inte inducerat av metformin [5]. Inget av fallen uppkom i samband med
undersökningar med kontrastmedel. I många fallrapporter av laktatacidos vid metforminintag
visar [3, 4] det sig också att den inte är relaterad till metforminhalten i blodet. Laktatacidos
som induceras av metformin anses därför som sällsynt [3]. Fall av intag av stora mängder
metformin, t.ex. i suicidsyfte, visar dock att metformin i hög koncentration kan orsaka
laktatacidos, även vid normal njurfunktion.
 
Faktorer som nedsätter möjligheten att metabolisera laktat (t.ex. leverinsufficines
eller alkoholmissbruk) eller ökar den anaeroba metabolismen (t.ex. hjärtinsufficiens, ischemi,
Metformin och kontrastmedel/SURF:s kontrastmedelsgrupp Version 6.0/2017 3(8)
chock, lunginsufficiens och allvarlig infektion) kan därför förklara laktatacidos hos patienter
som står på metformin [3, 6]. Tillstånd som orsakar akut njurinsufficens (t.ex. dehydrering,
hemodynamisk instabilitet, sepsis, ACE-hämmare och NSAID) med ackumulering av
metformin kan också ge upphov till laktatacidos. Utveckling av akut njurskada med plötsligt
sänkt GFR efter tillförsel av jodkontrastmedel är ytterligare en anledning till att metformin
kan ackumuleras och framkalla laktatacidos [7, 8]. Denna risk anses dock som mycket liten.
Enligt en systematisk litteraturöversikt saknas det studier som svarar på frågan om
utsättande av metformin inför undersökningar med jodkontrastmedel minskar risken för
laktatacidos [9]. Jodkontrastmedel måste ändå anses som en riskfaktor om det skulle orsaka
en akut njurinsufficiens.
 
Food and Drug Administration (FDA) har reviderat sina riktlinjer angående metformin i april
2016 enligt följande [10]:
Discontinue metformin at the time of or before an iodinated contrast imaging procedure in
patients with an GFR between 30 and 60 mL/minute/1.73 m2, with a history of liver disease, alcoholism, or heart failure, who will be administered intra-arterial iodinated contrast and re-evaluate GFR 48 hours after the imaging procedure; restart metformin if renal function is stable”.
 
European Medical Agency (EMA) har i oktober 2016 föreslagit ny produktinformation för
metformin där följande anförs avseende undersökningar med kontrastmedel [11]:
Intravascular administration of iodinated contrast agents may lead to contrast induced
nephropathy, resulting in metformin accumulation and an increased risk of lactic acidosis.
Metformin should be discontinued prior to or at the time of the imaging procedure and not
restarted until at least 48 hours after, provided that renal function has been re-evaluated and
found to be stable.
 
American College of Radiology (ACR) guidelines (version 10.3/2017) rekommenderar till
skillnad från FDA och EMA att man inte behöver sätta ut metformin vid GFR Ñ30
mL/min/1.73 m2 då man anser att det inte föreligger någon risk för KMN över denna GFRnivå
vid flertalet undersökningar med jodkontrastmedel [12]:
 
Iodine contrast media, Category I: In patients with no evidence of AKI (acute kidney
injury) and with GFR ≥30 mL/min/1.73 m2, there is no need to discontinue metformin either
Metformin och kontrastmedel/SURF:s kontrastmedelsgrupp Version 6.0/2017 4(8)
prior to or following the intravenous administration of iodinated contrast media, nor is there
an obligatory need to reassess the patient’s renal function following the test or procedure.
Iodine contrast media, Category II: In patients taking metformin who are known to have
acute kidney injury or severe chronic kidney disease (stage IV or stage V; i.e., GFR< 30), or
are undergoing arterial catheter studies that might result in emboli (atheromatous or other)
to the renal arteries*, metformin should be temporarily discontinued at the time of or prior
to the procedure, and withheld for 48 hours subsequent to the procedure and reinstituted
only after renal function has been re-evaluated and found to be normal.
Gadolinium contrast media: It is not necessary to discontinue metformin prior to contrast
medium administration when the amount of gadolinium-based contrast material
administered is in the usual dose range of 0.1 to 0.3 mmol per kg of body weight.
European Society of Urogenital Radiology (ESUR) följer i sin revidering 2017 ACR:s
rekommendationer med vissa kontrollmodifikationer [13]:
 
CKD stage 1-3A (eGFR >45 ml/min/1.73 m2) and intravenous or intra-arterial CM
administration with second pass renal exposure: Continue metformin before and after CM.
 
CKD stage 3B (eGFR 30-44 ml/min/1.73 m2) and intravenous or intra-arterial CM
administration with second pass renal exposure: Continue metformin before and after CM.
Ask the prescribing physician to check eGFR and metformin dosage in the 48 hours after
CM.
 
CKD stage 4-5 (eGFR <30 ml/min/1.73 m2) and intravenous or intra-arterial CM
administration with second pass renal exposure: Stop metformin from the time CM is given.
Ask the prescribing physician to check eGFR within 48h, and to consider re-starting
metformin if the eGFR has returned to pre-CM levels.
 
Patients with any CKD stage who either develop AKI or are having intra-arterial CM
administration with first pass renal exposure*: Stop metformin from the time CM is given.
Ask the prescribing physician to check eGFR within 48h and to consider re-starting
metformin if the eGFR has returned to pre-CM levels.
 
*Vänsterkammarangiografi, supra- och juxtarenala aortografi och selektiv renal angiografi.
Information till remittent/patient och rutiner för uppföljning av njurfunktion
Instruktioner bör upprättas avseende
hur remittent och patient informeras om röntgenpersonalen initierat utsättning av
metformin rutiner för kreatininprovtagning och -svar inklusive kostnadsansvar beroende på om
röntgenavdelningen utfärdar kreatininremiss eller inte.
 
Exempel på standardsvar i röntgenutlåtandet när röntgenpersonal utsätter metformin
P.g.a. skattat GFR <45 mL/min i samband med undersökning med jodkontrastmedel har
patienten informerats av röntgenavdelningen att hålla upp med metformin. P-kreatinin ska
kontrolleras två till tre dygn (senast fem dygn) efter röntgenundersökningen inför eventuellt
återinsättande av behandlingen. Patienten har erhållit ett brev med information om detta och
fått remiss för p-kreatinin*
 
*Remiss för kreatinin valfritt
Svaret läggs in i röntgenutlåtandet av den person som meddelat patienten att sätta ut
metformin.
 
Exempel på skriftlig information till patienten
Du har idag genomgått en röntgenundersökning med kontrastmedel. På grund av
kontrastmedlet så får Du under de närmaste dagarna inte ta diabetesmediciner innehållande
metformin, så som Glucophage, Metformin, Competact, Eucreas, Janumet, Komboglyze, etc.
Orsaken är att det finns en liten risk att kontrastmedlet kan påverka njurfunktionen vilket
försämrar utsöndringen av metformin. Ett kortvarigt uppehåll med dessa mediciner kan göras,
utan att det innebär någon risk med tanke på Din diabetessjukdom.
 
Fått kreatininremiss på röntgenavdelningen: Gå med denna remiss till vårdcentral eller
sjukhusets laboratorium två till tre dygn (senast fem dagar) efter undersökningen för att
kontrollera din njurfunktion med ett blodprov (kreatinin). Tag sedan kontakt med din
diabetessköterska, vårdcentral eller läkare för att få besked om blodprovet innan du eventuellt
ska börja ta metformin igen.
 
Ej fått kreatininremiss på röntgenavdelningen: Du måste kontrollera din njurfunktion innan
du åter börjar ta metformin. Tag därför snarast kontakt med din diabetessköterska, vårdcentral
eller läkare så får Du hjälp med remiss till provtagningen.
Röntgenundersökning utförd (datum): ____________________________
Ansvarig röntgensjuksköterska:__________________________________
Metformin och kontrastmedel/SURF:s kontrastmedelsgrupp Version 6.0/2017 7(8)
 
Referenser
Frid A, Sterner G. Fyra fall av laktatacidos vid metforminbehandling. Läkartidningen
2006;103:2560-2562.
 
Frid A, Sterner G, Londahl M, Vinge E, Cato A, Andersson A. Metformin i serum.
Studieresultat ger grund för preliminära behandlingsrekommendationer.
Läkartidningen 2009;106:428-429.
 
Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformin in patients with
type 2 diabetes and kidney disease: a systematic review. JAMA 2014;312:2668-2675.
 
Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE. Risk of fatal and nonfatal lactic
acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev
2010:CD002967.
 
Sterner G, Elmståhl S, Frid A. Renal function in a large cohort of metformin treated
patients with type 2 diabetes mellitus. Br J Diabetes Vasc Dis 2012;12:227-231.
 
Lalau JD, Arnouts P, Sharif A, De Broe ME. Metformin and other antidiabetic agents
in renal failure patients. Kidney Int 2015;87:308-322.
 
Lepelley M, Giai J, Yahiaoui N, Chanoine S, Villier C. Lactic Acidosis in Diabetic
Population: Is Metformin Implicated? Results of a Matched Case-Control Study
Performed on the Type 2 Diabetes Population of Grenoble Hospital University. J
Diabetes Res 2016;2016:3545914.
 
European Medical Agency. Assessment report. Referral under Article 31 of Directive
2001/83/EC. Metformin containing medicinal products. 2016, Oct 13. :
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Metfor
min_31/WC500218638.pdf. Accessed Nov 16, 2017.
 
Goergen SK, Rumbold G, Compton G, Harris C. Systematic review of current
guidelines, and their evidence base, on risk of lactic acidosis after administration of
contrast medium for patients receiving metformin. Radiology 2010;254:261-269.
Drug Safety Communication: FDA revises warnings regarding use of the diabetes
medicine metformin in certain patients with reduced kidney function. 2016, April 4:
https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM494140.pdf. Accessed Nov
16, 2017.
European Medical Association. Pending report on new metformin product
information. 2016, Oct 13. :
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Metfor
min_31/WC500214246.pdf. Accessed Nov 16, 2017..
 
American College of Radiology. ACR Manual on contrast media. Version 10.3/2017
Available at http://wwwacrorg/quality-safety/resources/contrast-manual. Accessed
Nov 16, 2017.
 
European Society of Urogenital Radiology. Contrast media guidelines. Version 10.0.
2017: www.esur.org (ej tillgängliga 2017-11-16).
 
 
Nyhetsinfo
 
Vill Du läsa hela dokumentet som en pdf?
 
Googla på nedan ord
nationella rekommendationer metformin och kontrastmedel
 
så kommer du till aktuell pdf
med bättre layout än i ovan text
 
www red DiabetologNytt
 
 
Träffar: 3011