En absolut riskminskning för nya hjärt-kärlhändelser med 1,5 procentenheter efter två år. Det blev resultatet när patienter med etablerad aterosklerotisk sjukdom fick tilläggsbehandling med det nya kolesterolsänkande läkemedlet Repatha (evolocumab), skriver Carl-Magnus Hake www.dagensmedicin.se
– Vi har väntat länge på resultatet i den här studien. Den visar nyttan av sänkning av LDL-kolesterol till en lägre nivå än vad vi vanligen gör i dag. Sedan var riskminskningen möjligen mindre än vad man hoppats på, åtminstone jämfört med den stora sänkningen i LDL-kolesterol. Men jag tror att resultaten kan öppna upp för att den här typen av läkemedel används på fler patienter i framtiden, säger Joakim Alfredsson, kardiolog och överläkare vid Universitetssjukhuset i Linköping.
Studien i fråga heter Fourier och omfattade mer än 27 500 patienter runt om i världen, varav merparten tidigare hade haft en hjärtinfarkt. Resultaten, som nu presenteras på kardiologikongressen ACC i USA, ger det första riktiga beskedet på den hjärt-kärlskyddande effekten för den nya typen av läkemedel i klassen PCSK9-hämmare.
Dessa läkemedel har blivit omtalade för att den kolesterolsänkande effekten är ovanligt stor samtidigt som de är relativt sett dyra. Fram tills nu har det alltså inte heller varit klart om de verkligen skyddar mot hjärt-kärlsjukdom.
Det primära effektmåttet i Fourier-studien var andel patienter som drabbats av kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke, sjukhusinläggning på grund av instabil kärlkramp eller fått göra en ny ballongvidgning av kranskärl eller göra en bypassoperation.
Efter en uppföljning på i median 2,2 år hade detta drabbat 9,8 procent bland dem som fått tillägg med evolucumab, jämfört med 11,3 procent i placebogruppen. Det motsvarar en relativ riskminskning på 15 procent.
Den huvudsakliga skillnaden mellan grupperna bestod i minskning av hjärtinfarkt och stroke. Någon skillnad i kardiovaskulär död eller död oavsett orsak sågs inte.
Också Peter M Nilsson, professor i klinisk kardiovaskulär forskning vid Lunds universitet, konstaterar att riskminskningen var lite lägre än vad många experter gissat på förhand.
– Å andra sidan är detta patienter som har en väldigt bra grundbehandling där samtliga stod på statiner, oftast i högdos, säger han och fortsätter:
– Sammantaget är kanske ett av de viktigaste beskeden i studien att den en gång för alla begraver alla tvivel om LDL-kolesterolets skadliga roll i uppkomsten av hjärt-kärlsjukdom.
Både Peter M Nilsson och Joakim Alfredsson förutser att resultaten kommer att stötas och blötas mycket framöver. Inte minst kommer kostnadsaspekten att få en viktig roll i diskussioner om huruvida fler patienter än i dag ska få behandling med evolocumab.
– Enligt en snabbkalkyl jag själv gjort baserat på prisuppgiften för evolocumab i Fass skulle kostnaden för att förebygga en hjärtinfarkt eller stroke vara 7,2 miljoner kronor under två år. Det är en hög summa, säger Peter M Nilsson.
Oavsett pris, motiverar en absolut riskminskning på 1,5 procentenheter över två år att man ska behandla patienter med ytterligare ett läkemedel som dessutom tas som injektion?
– Det är en bra fråga. Vi får se hur klinisk praxis utvecklar sig. Möjligen kan det finnas grupper som har särskilt bra effekt, och som därmed har en annan kostnad-nyttaprofil. Det finns också en grupp patienter som inte tål statiner, även om de inte är specifikt studerade här, säger Joakim Alfredsson.
Peter M Nilsson noterar att det ännu inte finns redovisade resultat för viktiga subgrupper som diabetespatienter.
– Man kan tänka sig att just diabetiker är en grupp som kan ha extra stor nytta av läkemedlet. Motsvarande såg vi till exempel i studien Improve-it där man undersökte effekten av att lägga till kolesterolsänkarläkemedlet ezetimib till en statin, säger han.
På biverkningssidan var det viktigaste beskedet i Fourier-studien att de evolucumabbehandlade patienterna inte fick ökad risk för nedsatt kognitiv förmåga. På grund av kolesterolets viktiga funktion i hjärnan har det tidigare funnits farhågor för just sådana biverkningar av PCSK9-hämmare. Mer utförliga data kring detta redovisas i en separat studie som presenteras i morgon lördag.
Överlag fanns ingen skillnad i misstänkta biverkningar mellan grupperna, förutom en något ökad förekomst av injektionsrelaterade biverkningar i evolocumabgruppen jämfört med i placebogruppen.
I designen av studien hade forskarna räknat med att den skulle pågå i runt fyra år. Nu fick den avbrytas tidigare då antalet hjärt-kärlhändelser var högre än beräknat.
Sett till nivån av LDL-kolesterol minskade denna från i snitt 2,4 mmol/L till 0,78 mmol/L efter ett år bland dem som fått evolocumab. Det motsvarade 59 procents minskning jämfört med placebo. Dagens målnivå för LDL-kolesterol bland patienter med hög kardiovaskulär risk är 1,8 mmol/L.
Studien har letts av Marc Sabatine vid Brigham and Women’s hosptial i Boston, USA, och finansierats av läkemedelsföretaget Amgen.
I nuläget subventioneras Repatha i Sverige – men endast för patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi samt hjärtinfarktpatienter som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 4,0 mmol/L eller högre.
Läs abstract till studien: