Rapport Gun Forsander 160622

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

RAPPORT

Då över 18 000 delegater ska samsas på en begränsad yta blir intrycket en välorganiserad myrstack, sjudande av positiv energi, glada återseenden och fokuserat intresse på diabetessjukdomens alla perspektiv. 

En snabb reflektion redan första dagen: Så fantastiskt bra resultat vi har i Sverige avseende HbA1c och så goda möjligheter våra patienter har att få tillgång till modern teknik. De flesta avancerade hjälpmedel som används i Sverige är av amerikanskt ursprung men målgruppen i USA har ännu inte möjlighet att använda de senaste, förutom inom studier. Detta gäller exempelvis Medtronic 640 G-pumpen och Abbot Flash Libre som ännu inte ens får visas i USA enligt FDA, trots att Impactstudien påvisar en kraftig signifikant sänkning av hypoglykemi hos typ 1 diabetes-användare. 

Alberto Pugliese berättade första dagen om nPOD

=network for pancreatic organ donors with diabetes, www.jdrfnpod.org. Även pankreastransplanterade individer med T1D accepteras för detta register som efter bildandet 2007 ligger till grund för cirka 170 olika studier, alla med fokus på den hittills relativt obesvarade frågan: Vad är det egentligen som ger T1D? Är virusinfektioner verkligen inblandade? Vilka är de viktigaste kliniska fenotyperna och ser B- och T-cellsfunktionerna ut? Över 140 T1D-donatorer och några MODY-donatorer finns i registret. Av icke-diabetessjuka pankreasdonatorer hade 0.2% diabetesspecifika antikroppar och hos dessa med multipla antikroppar påvisades insulit och högrisk HLA. 

Flera intressegrupper inom nPOD-registret har bildats; ex nPODvirusgroup, nPODomicsgroup, nPOD islet isolation group. Det går nu att in vivo mäta beta-cellsmassa och man kan använda proteomix för virusanalys. Den gamla uppfattningen att det vid diabetesdiagnos finns genomsnittligt 10 % kvar av betacellsmassan/funktionen är troligen inte alls sann. Hittas metoder att spara resterande betacellsfunktion kan det ha stor betydelse för den kliniska sjukdomsutvecklingen. 

På eftermiddagen hölls ett ”Joint ADA/ISPAD-symposium”

där olika pediatriska diabetesregister presenterades, ex vårt initialt europeiska diabetesregister Sweet som nu utvidgas till olika världsdelar, DPV som är det tyska registret samt T1DExchange, ett USA-register varifrån mycket forskningsdata hämtas. Välskötta, nationella diabetesregister som svenska NDR och SWEDIABKIDS borde framhållas mer än vad som är fallet på internationella möten med våra solida, närmast heltäckande data. Reinhard Holl beskrev att inom DPV kan man knappt se någon sänkning av HbA1c-värdena under de senaste 20 åren utan medel HbA1c är 7.9% = 62.8 mmol/mol trots färre DKA och fler pumpar. Av tyska småbarn med diabetes har nu 80% insulinpump. Våra svenska data för metabol kontroll ställer sig i jämförelse otroligt bra. 

Flera sessioner under ADA-mötet diskuterade givetvis Closed Loop;

särskilt i år med inriktning på ”bihormonal pumps” eller dual pumps, dvs pumpar som kan bromsa hypoglykemi med hjälp av glukagon. Tyvärr är glukagon fortfarande instabilt i lösning med halveringstid på 6 minuter varför tillförseln till pumpen måste ske dagligen. Vuxenstudier kunde påvisa att medelglukosvärdet gick att sänka signifikant med dual 

pump jfrt med konventionell pump med också sänkt andel HG. Några biverkningar, ex i form av illamående vid dual pump-användning med glukagon, tycks det inte bli. 

Allt fler studier med Closed Loop-teknik genomförs nu världen över i hemmiljö, också på ungdomar och resultaten verkar mycket lovande. 

85% av CGM-användare har i USA pump men på mötet framhölls att också ”stand-alone-system” har stort värde. CGM-användare har lägre HbA1, lägre glukosvariabilitet och färre hypoglykemier oavsett om insulintillförsel sker via pump eller injektion. 

Ytterligare förbättring inom pumpområdet blir sk HHM-pumpar

som ligger steget närmast före den riktiga Closed Loop-tekniken. HHM betyder Hypo-Hyper-Minimizer och innebär att pumpen sensorstyrt både kan gasa och bromsa insulintillförseln. Denna typ av pump visades ge bäraren signifikant längre tid inom normalområdet för glukos, lägre glukosmedelvärde och lägre variabilitet. Minibolus ges vid värden inom normalområdet men där trenden visar stigande glukosvärden. 

En annan spännande session handlade om bolusberäkning                                                                                                       - hur stort inflytande har fett och protein på insulinbehovet?

Amir Shafat inledde med att ge åhörarna viss bakgrundsinformation. Det dagliga kolhydratintaget bör hos vuxen ligga runt 250 g. Plasmaglukos på 70 mg/dl = 3.9 mmol/l innebär cirka 6 g kolhydrat i blodet. Cirka 15% av kolhydratintaget går direkt och insulinoberoende till hjärnan, cirka 30% till muskulaturen. Magsäckstömningens hastighet förklarar runt 30% av glykemiska responsen efter måltid och redan 8% ändring av denna hastighet ger mycket stor påverkan på glukosvärdet efter måltid. Både fett och protein förlångsammar tömningen vilket minskar det initiala insulinbehovet. Å andra sidan induceras insulinresistens som ökar insulinbehovet. Sättet att bemästra detta vid fett- och/eller proteinrik måltid är att vid pumpanvändning ge kombibolus, ex 60/40 på 4 timmar. 

Garry Steil redogjorde för studier där man jämfört insulinbehovet vid måltider med samma kolhydratmängd men olika fett- och proteininnehåll; LFLP(low fat low protein) med HFHP (high fat high protein). Vid LFLP blir glukosvärdet som högst 1-2 timmar efter måltiden medan HFHP ger peak efter 4-5 timmar. HFHP-måltider behövde i studie 65% mer insulin för att undvika högt glukosvärde men stor interindividuell range, (17-108%!). Ett praktiskt tips från föreläsaren var att vid måltid med mycket fett ge 30% högre insulindos än vad som beräknats baserat på kolhydratinnehållet; ge dosen som kombi under 2-4 timmar och utvärdera effekten. 

Olga Kordonouri från Hanover har utvärderat den polska modellen av Ewa Pankowska att algoritmiskt inkludera fett/protein och funnit att den stämmer bra. Dock har man återgått till en mer pragmatisk modell och föreslår numera en kombibolus med 70/30-fördelning på 4 timmar vid fettrik måltid, ex pizza. Har man inte insulinpump kan direktverkande insulin ersättas med snabbverkande, ex skift från Humalog till Actrapid, framför allt till fettrikt kvällmål. 

Carmel Smart, forskningsaktiv dietist från Australien, menade att vid en måltid som innehåller 60 g kolhydrat gör en felräkning på 10 g ingen skillnad. LF-mål innebär 5 g fett, HF-mål 40 g fett i studier. Samma gäller protein, dvs LP 5 g protein, HP 40 g. 

Färre hypoglykemier har noterats efter HP-mål men inte efter HF-mål. Enbart protein vid måltiden påverkade inte glukosvärdet förrän efter 3-4 timmar. Samma dos insulin krävs efter 5 g protein som 1 g kolhydrat - men proteinet ger alltså sen respons till skillnad från kolhydrat som ger snabb respons. Insulindosen måste anpassas i anslagstid efter detta. Betydelsen av protein i måltiden, dvs ökat insulinbehov, blir signifikant vid > 25 g. Exempel gavs där >20 g fett och >25g protein ökar behovet av insulin med 20% (->40%). Kombibolus 60/40 på 3 timmar föreslogs. Samtliga föreläsare var eniga om att basaldosen ska hållas låg, runt 30 % av totala dagliga dosen. Den polska traditionen är att basalen ska vara så låg som 20 %. 

Att barn inte är som små vuxna vet vi alla men ett symposium hade denna rubrik

Peter Gottlieb beskrev den mer aggressiva form av autoimmunitet som drabbar barn vid diabetesinsjuknande i T1D. Man har nu alltmer kommit att indela detta i sju stadier: 

1) Genetisk risk 

2) Immunaktivering 

3) Immunrespons 

4) Stadium 1; minst 2 autoantikroppar men normala glukosvärden 

5) Stadium 2; minst 2 autoantikroppar och patologiska glukosvärden 

6) Stadium 3; minst 2 autoantikroppar och kliniska symtom på diabetes 

7) Mångårig diabetes 

Vid stadium 1 är risken att insjukna inom 15 år cirka 80 %, samma för alla oavsett etnisk tillhörighet. Små barn får snabbare progression. 

Vid stadium 2 utvecklas IGT (Impaired Glucose Tolerance) snabbare om man är <20 år. ”Innate immunity may be triggered by different microbion” 

Immunsystemet svarar olika på triggers, även skillnad hos monocygota tvillingar varför det inte enbart är genetiskt styrt. Viktigt att barnstudier görs men också betydelsefullt att etiken diskuteras extra noga när det gäller forskning på icke-beslutsmyndiga individer. 

Desmond Schatz som är pediatriker och president för ADA höll ett brandtal

om vikten av fortsatt forskning för att lösa ?"diabetesgåtan”. Han lanserade begreppet ”Diabetes@212°F” (212 grader Fahrenheit är den temperatur då vattnet kokar, 100 grader Celsius) för att hetta upp aktiviteten för att snarast finna prevention och bot, påverka politiker och beslutsfattare måste engageras än mer.

Han jämförde med cancer, HIV och hepatit, där politiska beslut med kraftfull ekonomisk satsning möjliggjort snabb och förbättrad forskning, som i sin tur möjliggjort botande behandling. En nystart behövs i USA och world wide för att få ansvariga att förstå att diabetes typ 1 och 2 är en allvarlig sjukdom, som kan och ska forskas mer på, åtgärdas kurativt genom bätetre medicinering och andra botande åtgärder, ju förr desto bättre.

Fortsättning i nytt inlägg