Referat från ATTD kongressen 2016 i Milano

Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD2016) hade sitt 9:e möte i Milano i februari 2016

Referat från mötet på uppdrag av DiabetologNytt

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt 

ATTD´s första möte hölls 2008 när teknik för CGM just hade lanserats. Sedan dess har den tekniska utvecklingen gått starkt framåt och ATTD mötena har varje gång samlat alltfler deltagare. Det året var det uppskattningsvis 2500 deltagare från hela världen. Symposier och föreläsningar från industri och akademi blandades på ett sätt som vi är ovana vid från våra andra diabeteskongresser där man strikt skiljer ut industrisponsrade symposier. 

Det fanns ingen riktig kioskvältare detta år utan mest handlade det om ytterligare utveckling och fördjupning av av befintlig teknik, framför allt om automatisk sammankoppling av insulinpumpar och glukosmätare. Mycket handlade också om hur och för vem befintlig teknik kan användas för att ge bäst nytta. 

CL och AP

Closed loop (CL) och artificial pancreas (AP) fungerar i studier och man redovisade från UK (Roman Hovorka) 12 veckors studier med 140 patienter som använde Dana pump och CGM i closed loop med övervakning av utfallet via en kopplad laptop. Kontrollgruppen hade samma utrustning men som open loop (manuellt doserad). Glukoskontrollen blev bättre i closed loop gruppen. 

Liknande studier har gjorts i USA (Boris Kovatchev) med 30 patienter på olika centra med closed loop under sex månader med Dexcom G4, UVA´s Dia´s (algoritmen) och Roche Accu Check pump.

Det nya är att patienterna med Typ 1 diabetes som deltar i studierna är ”freeliving” dvs ute i sitt vanliga liv och får äta och röra sig som de vill. Jämförde man med SAP (sensoraugmented pumps) som stänger av vid låga värden så var den automatiska insulindoseringen bättre.

Det kunde dock noteras att blodsockret låg konstant kring 10 och över och man vågade inte pressa det mera pga rädsla för hypoglykemier. Värdena var således för höga för att vi svenskar kunde tycka att det var bra. 

Ett ytterligare problem är postprandiala hyperglykemier eftersom pumpen ger insulin för sent vid måltid. I hybrid closed-loop (HCL) ger man manuellt en liten insulindos just före måltid. 

Medtronic har nyligen skickat in en ansökan till FDA för sitt closed loop system och man hoppas att systemet blir godkänt i USA under året. 

I vissa studier användes ”bionic pump” vilket innebär att man har två parallella pumpsystem med insulin i det ena och glukagon i det andra för att häva hypoglykemier. 

Flera föredrag handlade om hur man tekniskt gör för att sammankoppla till ett artificial pancreas devicesystem (APDS). Det behövs många komponenter såsom hårdvara (CGM, pump etc), mjukvara (algoritm, kommunikation, protokoll, moln service, kontrollfunktioner) och lämpliga patienter. 

Pumpar

Insulinbehandling med pump förkortas SCII (Subcutaneous Continuous Insulin Infusion). Animas nya framtida pump pump lanserades som svarar på låga glukosnivåer med att minska insulintillförseln men ej stänga av densamma. Detta verkar att ge jämnare blodsocker på sikt än avstängning.  Studier av CSII till patienter med Typ 2 diabetes visade goda resultat och är inget som är medicinskt kontraindicerat utan hindret är fr a av ekonomisk art. 

Man har i UK försökt att göra cost-effectiveness beräkningar för pumpanvändning vilket är svårt. Man refererade vår svenska studie som visade att mortaliteten var lägre bland patienter som använde pump jämfört med MDI (multiple daily injections). Insulinpump-behandling är enligt Yearbook kostnadseffektiv i alla länder. Det är dock omöjligt att göra en randomiserad studie med eller utan insulinpump 2016 för detta, av etiska skäl och också pga stora kostnader då flera års RCT med stort antal patienter. 

Glukosmätning med CGM

Sensonics lilla par mm stor stav ”EverSense” som inopereras i armen och mäter glukos i tre eller kanske upp till sex månader tilldrog sig stort intresse. Denna tingest finns ännu inte tillgänglig, ännu ej CE-märkt, men kommer i klinisk prövning under året. Det ska bli spännande att se hur Eversense står sig i konkurrensen med Free Style Libre som blivit en stor succé. Det är i alla fall glädjande att det äntligen händer saker på glukosmätningsområdet.

Många studier visades där man i olika patientgrupper hade använt CGM och hur resultaten blivit. Hos ungdomar går HbA1c ofta ner om de använder CGM men i många andra grupper sker ingenting. Kontentan var att man inte bara kan ge patienten teknik för CGM och sedan tro att blodsockret blir bättre utan det kräver utbildning av patienten och aktiv uppföljning av diabetolog eller diabetessköterska annars händer oftast ingenting med blodsockret. 

HbA1c är ett helt annat sätt att mäta glukosreglering än CGM. Man ser hos patienter med lika HbA1c att vissa är mera komplikationsbenägna än andra och gravida får större barn trots samma HbA1c. Detta har man i flera fall kunnat härleda till att svängningarna i blodsocker varit större hos de som fått komplikationer resp stora barn och att svängningarskulle ha större implikation för komplikationsutveckling än ett konstant förhöjt blodsocker. 

SMBG

SMBG som är förkortningen av Self Monitored Blood Glucose har fn inte något större nyhetsvärde. I en studie hade man undersökt om man i gingival blod kunde testa blodsocker vilket visade sig fungera. Förslaget var att tandläkare skulle kolla blodsocker om patienten började blöda från tandköttet eftersom peridontit är mycket vanligare vid diabetes. Fler skulle kunna screenas på detta viset och fler individer med okänd diabetes kunna hittas. 

Insulinutveckling

Nya insuliner är på gång som är ännu snabbare. Insulin aspart med nicotinamid för speed och argininför stabilitet ger bättre post-prandiell glukoskontroll. 

Koncentrerade insuliner på 300 E/ml som t ex Glargin i Toujeo 300 U/ml får ett annorlunda eliminationsmönster med längre duration. 

Biosimilars som Abasaglar från Lilly och BoeringerIngelheim, används alltmera pga det lägre priset. Det är dock värt att notera att biosimilars inte är testade prekliniskt och kliniskt på samma sätt som orginalsubstanserna vilket kan föra med sig problem. 

Immunointervention vid Typ 1 diabetes

Man redogjorde för tidigare och pågående studier och menar att Typ 1 diabetes är en mera heterogen sjukdom än man tidigare trott. Små barn har oftast ingen egen insulinproduktion kvar vid diagnos medan vuxna har mycket i synnerhet om de klassificeras som LADA.

Immunoterapin har hos individer med bevarade betaceller en effekt som ger ett tillfälligt stopp för vidare betacellsdestruktion men efter ca 3 månader så går kurvorna parallellt nedåt jämfört med utan immunoterapi. Med tanke på biverkningarna av immunomodulering så är denna interventionsbehandling ytterligt tveksam. 

I Trialnet studien identifierar man individer med hög risk att insjukna i diabetes och i detta consortiumpågår en hel del olika interventionsförsök. Insulin per os är ett exempel som ges till individer med prediabetes. Insulindoserna är höga och ligger mellan 67,5 - 2000 mg insulin dagligen. Eftersom insulinet degraderas i tarmen uteblir den biologiska effekten och teorin är att insulinexponeringen i tarmen ska medföra immunologisk tolerans eller -modifikation. Man använder också monoklonala antikroppar som antiCD39 och anti CD80/86 (abatacept) den senarehindrar T-celler att aktiveras. Användning av GLP-1 vid Typ 1 finns i några studier. 

På grund av avsaknad av egentlig effekt i dessa studier vill man föreslå  kombinationsbehandling och tidigare behandling i stadiet friska riskindivider, vilket får ses som en chanstagning. 

Mark Sperling från USA framförde evidens för att Typ 1 diabetes kanske inte är en autoimmun sjukdom utan är något annat från början innan immunsystemet aktiveras. Han avslutade med rådet att man ska inte bara leta där ljuset är bäst utan istället där man har chans att hitta vad man söker.  

Transplantation av ö-celler

Resultaten av ö-cellstransplantation är betydligt sämre jämfört med transplantation av andra organ. För hälften av patienterna minskar eller upphör insulinbehovet men hållbarheten är inte så lång. 

Autolog hematopoetisk transplantation av anrikade mesenkymala celler hämtade från patientens egen benmärg och givna tillbaka till patienten har i en studie från Uppsala nyligen visats kunna minska insulinbehovet. 

Embryonala celler kan i teorin utvecklas till vilken cell som helst, men att få dem att utvecklas till betaceller kräver vidare forskning. 

Psykisk e-hälsa vid diabetes

Depression är vanligt vid diabetes och i USA har man testat digital behandlingsintervention. Patienten fyller i validerade depressionsenkäter på nätet och de som uppfyller depressionsdiagnos får coaching via nätet både i automatiska program och genom kontakt med en person som ger råd inom 48 timmar. Behandlade patienter blev bättre i sina depressions-score efteråt jämfört med kontrollgruppen. Det svåra är bara att hitta de patienter som verkligen behöver vård och få dem att hålla ut framför datorn. 

Teknologi och den humana faktorn

För patienten är tekniska lösningar inte alltid av godo. De barriärer som finns är många; apparater ska laddas, de ska kalibreras och skötas, man ska ta ställning till en massa information och agera på denna, de ständiga larmen är störande och kommer dag som natt och ofta när man minst önskar det, ger alarmerande fatigue, man orkar till slut inte bry sig. Vid problem ska man ladda ner information, skicka information, kontakta sitt diabetes team eller annat team via telefon eller mail, vänta i telefonkö eller vänta på mail eller läsa i manualer. Det gäller därför att hitta enkla användarvänliga lösningar för att patienterna ska orka med. 

Gestationell diabetes (GDM)

Från UK visades dåliga resultat av GDM utfall. Flertalet kvinnor når inte ner till acceptabla HbA1c vid tiden för partus, och blodsockervärdena når målvärden endast i 50%, sectiofrekvensen är 60%, 27% av barnen föds för tidigt  och nästan 50% av barnen är LGA och 75% behöver vårdas på neonatalintensivvårdsavdelning postpartum. Vid CGM användning hos kvinnor med GDM kan nattliga höga blodsocker avslöjas vilket kan orsaka LGA (large for gestational age).

Hos dåligt inställda gravida kvinnor är det också av vikt att undersöka sömnmönster. Dålig sömn är associerat till metabola syndromet och sämre glukoskontroll. Kort och dålig sömn driver dålig glukoskontroll och inte tvärtom. 

                                                                                                                                                                                                                          Typ 1 diabetes och graviditet 

AP har provats till kvinnor med typ 1 diabetes och graviditet. Kvinnorna var då intagna på sjukhus under strikt övervakning. Studien utföll väl med bra blodsockervärden. 

Sammantaget är teknologin på frammarsch och diabetes mellitus som i grunden är ett reglertekniskt problem lämpar sig utmärkt för sådana lösningar. Enbart teknologi kommer dock inte att lösa vården vid diabetes utan tvärtom så krävs ännu mer engagemang av diabetesteamen för utbildning av patienterna, monitorering av glukos och korrigering av behandlingen.

Mona Landin-Olsson, Dag Ursing och Per Katzman

Endokrinologiska kliniken i Lund, Skånes Universitetssjukhus, SUS