EASD Stockholm 2015 dag 4
Sista dagen, lite kortare program. Alla är fortfarande lite omtumlade efter gårdagens stora nyhet om minskad kardiovaskulär dödlighet i EMPA-REG-studien. Även om företaget flaggat för att effekten fanns var det nog ingen som hade räknat med 35 % minskad totalmortalitet efter tre års uppföljning!
Idag börjar vi med Michael Berger debate. Michael Berger, död 2002 och tidigare EASD-president, var känd för att vara emot väldigt mycket, bl. a. behandling med metformin utom i enstaka undantagsfall. Dagens tema: Do we need fixed combinations of GLP-agonists and insulin?
Ja på frågan svarar Stephen Gough från Oxford och nej svarar professor Czupryniak från Warszawa, Polen. I realiteten gäller debatten iDegLira (Xultophy) eftersom det är det är den enda fasta kombinationen på marknaden. Stephen Gough är också huvudprövare för DUAL-programmet där iDegLira prövas. Viktigaste argumenten för är 1. Enklare för patienten vilket betyder bättre följsamhet. 2. Den viktuppgång man ser med enbart insulin undviks. 3. Gastrointestinala biverkningar färre eftersom upptitrering av liraglutid sker långsammare 4. Bättre HbA1c än med enbart insulin i DUAL-I-studien. Professor Czupryniak började med att säga att han från början trodde att han skulle vara överens med Stephen Gough men att han med ökande kunskap blev alltmer kritisk. Klassiskt knep inom retoriken. Främsta invändningar 1. GLP-analoger har sin plats tidigare i behandlingen av diabetes typ 2. Det är mer logiskt att börja med GLP1-analog och lägga till insulin långt senare, ungefär som Ralph de Fronzo föreslog i gårdagens debatt om kombinationsbehandling. 2. Behandlingen är dyr. Skillnader i HbA1c över tid på 4-8 mmol/mol i DUAL-programmet kostar dubbelt så mycket som om man kombinerar liraglutid med ett billigare insulin. 3. Svårighet att individualisera, ökar du ena komponenten ökar också den andra.
Jag överlämnar med varm hand argumenten till Diabetolognytts läsare att själva ta ställning till, avstår idag från egna pekpinnar!
Lite andra områden som jag ännu inte hunnit skriva om.
Devices changing treatment paradigm.
Closed-loop igen. Jag vill inte vara tjatig men påminner bara om att alla formella krav för att marknadsföra closed-loop system är uppfyllda. När tiden är mogen, och det är den snart, kommer en stor del av våra typ1-patienter att vilja ha denna behandling.
Hans de Vries från Amsterdam redovisade en crossover-studie av closed-loop kopplad från kvällsmål till frukost jämfört med vanlig pumpbehandling + CGM. Studietid två månader med två veckors wash-out. Systemet använder Dexcom CGM och Spirit-Combo-pump med mobiltelefon som algoritmhållare. Anledningen till att systemet inte var kopplat hela dygnet var oro över säkerhet i samband med bilkörning och arbete. Enkelt uttryckt gav closed-loop färre hypoglykemier och lägre HbA1c. Det verkar nu vara mest säkerhetsfrågor som återstår att lösa. En säkerhetsfråga som kom upp under ATTD-mötet i Paris tidigare i år var frågan om möjlighet för utomstående att hacka in sig på signalen och ”fjärrstyra” systemet. Klart tekniskt möjligt om inte kommunikationen är tillräckligt skyddad. Nya möjligheter för hemliga agenter på ont uppdrag.
Lowering lipids in diabetes
Måste skriva lite om den nya läkemedelsgruppen monoklonala antikroppar mot PCSK9, vad PCSK9 betyder kan ni läsa om i rapporten dag 0. Sanofi har alirocumab (handelsnamn Praluent) och Amgen har evolocumab (handelsnamn Repatha). Injiceras varannan vecka. Med dessa medel kan man uppenbarligen få en dramatisk reduktion av LDL-C och vi lär höra mycket om den behandlingen den närmsta tiden. Båda företagen är med på sessionen, Sanofi med en presentation, Amgen med två. Fokus för alla framställningar var att patienter med diabetes har samma goda effekt på LDL-C som personer utan diabetes utan att ha fler biverkningar. Båda företagen gör förstås cardiovascular outcome-studier, synd bara att man hinner bli pensionär innan de är klara. Myalgi och huvudvärk verkar vara vanligaste biverkan.
EASD avslutar med några företagsorienterade sessioner. TECOS, outcome-studien för sitagliptin (Januvia) som presenterades i juni på ADA gav lite ytterligare analyser och underströk att TECOS inte visade någon som helst riskökning för hjärtsvikt, något som man sett i SAVOR-TIMI och EXAMINE.
Titeln ”update on ketoacidosis with SGLT2 inhibitors” verkade lovande men professor Ann Peters från USA gav oss inte så mycket nytt, framförallt inga siffror på hur många fall som rapporterats om ketoacidos hos patienter med diagnosen diabetes typ 2. Hon redovisade ett eget fall, en patient med diabetes typ 1, som efter ett års mycket framgångsrik behandling med canagliflozin (Invokana) fick pneumoni, minskade sina insulindoser och fick ketoacidos. Mekanismen antagligen precis densamma som vid ketoacidos av LCHF-kost; perifert mindre mängd glukos med åtföljande lägre insulindoser och underinsulinisering av levern. Den glukagonhöjning man ser har säkert också betydelse. I en studie av canagliflozin vid diabetes typ 1 fick 7 av 117 patienter ketoacidos. Det är för mig en helt oacceptabel förekomst även om man säger att det alltid fanns utlösande orsak i form av infektion etc. Ann Peters gav oss handfasta råd om hur vi ska göra om vi behandlar utanför indikation till typ 1-patienter. 1. Aldrig till o-följsamma 2. Alltid ketonmätare 3. Stoppa behandlingen om blodketoner > 0.6 mmol/L. Min egen reflektion om ketoacidos hos patienter med diagnosen diabetes typ 2: Min förmodan är att många av dem har diabetes typ 1. Vi har ett aktuellt fall i Malmö där måltidsinsulin sattes ut och Forxiga in hos en kvinna född 1925 där positiva GAD-antikroppar fanns i journalen. Hon fick allvarlig ketoacidos. Apropå GAD-antikroppar, jag har efter kontakter med kollegor ute i landet förstått att det som för mig är en självklarhet, att man tar GAD-antikroppar hos alla med debuterande diabetes, inte är lika självklart för alla. OK att man inte tycker det är så viktigt med rätt diagnos men då säger jag att det kommer att bli viktigt om fler patienter ska behandlas med SGLT2-blockare. Kommer fler patienter att behandlas med SGLT2-blockare? Kommer solen att gå upp i morgon? För min personliga del skulle jag aldrig våga sätta in SGLT2-hämmare på en patient med insulinbehandling utan att veta vilken diagnos patienten har.
Dags att runda av, frågan om vad som var det viktigaste på EASD i år är ovanligt lätt att besvara. EMPA-REG var en total överraskning och innebär ett paradigmskifte. Äntligen en glukossänkare som har en direkt effekt på kardiovaskulär död hos patienter med diabetes typ 2 och kardiovaskulär sjukdom. Så nu kan vi åka hem och rädda ännu flera liv!
Anders Frid, SUS
Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.