HISSEN-projektet

-  bättre HbA1c vid typ 1 diabetes i Skaraborg

 

Nationellt Programrådet för Diabetes (NPR) är en satellit till Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), som verkar för att implementera nya kunskapsunderlag för att förbättra diabetesvården. Under dec 2013 avsatte NPR till alla landsting totalt 6 miljoner SEK och 1 000 000 kr fick Västra Götalandsregionen med Norra Halland.

 

Regionala Diabetes Rådet (RDR) i VGR tog beslut om att använda medlen för att halvera antalet individer med HbA1c över 70 fram till dec 2015 för typ-1 diabetespatienter på barndiabetes- och vuxendiabetesmottagningar. Varje enhet fick 100 kr per patient. Regionledningen rekommenderade att varje enhetschef skulle aktivt bidraga med lika mycket.

 

RDR har tidigare avsatt drygt 1 MSEK för primärvården genom att en allmänläkare och diabetessköterska under ett års tid besökt samtliga 203 vårdcentraler i regionen,

 

Kunskapsläget 2014 var följande

 

1. HbA1c är en viktig parameter för att påverka komplikationsutvecklingen

 

2. Alldeles för många med diabetes har för högt HbA1c

 

3. Det är viktigt att redan från debuten snabbt få ner HbA1c. Det förefaller föreligga ett metabolt minne som gör att HbA1c under första åren efter debut har stor inverkan på förloppet senare i livet.

 

4. Det är lättare att behålla ett lågt HbA1c än att få ner ett HbA1c som varit högt i många år.

 

5. Möjligen är målvärde HbA1c 70 mmol/mol

 

6. HbA1c-mål är i hög grad ett patientarbete och inte ett sjukvårdsarbete.

 

73 000 kr tillföll diabetesmottagningarna vid Skaraborgs sjukhus (Skövde, Lidköping, Falköping och Mariestad) för ett projekt som skulle halvera andelen patienter med HbA1c > 70 mmol/mol. Vi fokuserade på faktorer som förhindrar optimal insulinbehandling. Vi hade 1 500 patienter varav ca 30 % hade HbA1c >70 mmol/mol.

 

Vår kollega dr Peter Fors i Alingsås hade redan under 2014 analyserat hindrande faktorer i en typ 1-diabetespopulation och sammanställt dessa med relativa frekvenser www.diabeteshandboken.se.

 

Affisch

Vi i Skaraborg sorterade om faktorerna lite och gjorde en stor och färgglad affisch som vi hängde upp i väntrummen (Figur 2).

 

H: Hypoglykemi-rädsla är en vanlig (20 %) och viktig faktor för att motverka metabol balans. I sin mest allvarliga form kan patienten inte alls förmås att sänka sitt blodsocker ens till nära normala värden i skräck för den dödsångest som upplevs vid insulinkänning. Mildare former av hypoglykemirädsla tar sig uttryck i en mer eller mindre befogad rädsla för känningar under bilkörning, eller obehag att uppträda förvirrat i skolan eller på arbetsplatsen. Många patienter upplever att en dag med insulinkänning är en förlorad dag, då arbetsprestation sjunker under lång tid efteråt, vilket leder till frekventa och ofrivilliga sjukskrivningar.

 

I: Ignoranta patienter (60 %) tycker att allt är bra som det är. Man kan äta vad man vill och röra sig som man vill. Man får sällan eller aldrig insulinkänningar och finner ingen orsak att kolla blodsocker frekvent. HbA1c ligger mestadels högt, vilket sällan oroar patienten i frånvaro av akuta symptom och uppenbara komplikationer.

S: Stressade är nästan alla människor nu för tiden. Om man dessutom har diabetes som kräver täta blodsockermätningar och frekventa insulininjektioner så räcker ofta inte dagens timmar till. Man tvingas hoppa över blodsockermätningar och ibland vågar man inte ens ta sin ordinarie insulindos för att inte få hypoglykemier som ännu mer saboterar dagen. Dålig ekonomi, livspusslet, spänd familjesituation och problem på arbetet är absolut inte mindre vanligt bland diabetespatienter och gör att sjukdomsbehandlingen prioriteras ner.

 

S: Sjukdom av annat slag har 10 % av diabetespatienterna. Bokstavdiagnoser (ADHD mm), depression, ångest och överanvändning av alkohol och droger är inte ovanligt bland diabetespatienter. Påfallande många har sjukhusrädsla efter tråkiga upplevelser tidigare i livet. Även ätstörningar är ett vanligt fenomen som saboterar den metabola balansen. När de sena diabeteskomplikationerna uppträder i form av njursjukdom, nedsatt syn, hjärt- kärlsjukdomar så blir det allt mer komplicerat att upprätthålla en god metabol balans.

E: Egenvård är ofta bra och understöds av sjukvården. Ibland (10 %) tar sig dock egenvården lite udda uttryck. Ätstörningar av typen ortorhexi kan ibland driva patienten in i ett olyckligt ätstörningsmönster med enahanda dieter, udda kosttillskott och naturpreparat med dålig dokumentation.

N: Neglect innebär ett mer aktivt förnekande av diabetessjukdomen som ofta (10 %) kombineras med försök att helt undvara medicinering. Man upplever det som genant att behöva visa sig som sjuk och undviker att mäta blodsocker och ta insulin annat än i hemlighet.

 

Affischen väckte stor uppmärksamhet bland patienterna och stimulerade till en livlig diskussion om vilka faktorer som var viktigast för den enskilde patienten. Många patienter kunde känna igen inte bara en, utan flera av de uppräknade faktorerna och uppskattade att problemen uppmärksammades och kanske var mer allmänt utbredda än den enskilde patienten hade trott.

 

Strategi

Som en följd av affischeringen blev vi tvungna att utarbeta en strategi för att möta patienternas uppmärksamhet. Flera patienter sa att det var bra att vi uppmärksammade alla problemfaktorer, men att nästa steg borde vara att vi gjorde något åt dem. Diabetessköterskorna var den naturliga första instansen för att analysera hindrande faktorer.

 

Våra diabeteskurser blev fler och mer befolkade. Vår kurator tog på sig en mycket stor börda av stressade, olyckliga och hämmade patienter. Kontinuerlig blodsockermätning kom att användas betydligt mer och ökade från ca 200 till ca 600 patienter under året. Vi hittade många patienter med ostabilt blodsocker och ålderdomlig behandling där insulinbehandlingen optimerades med Lantus, Tresiba, insulinpump och kombinationsbehandling med GLP-1-analoger och SGLT2-blockare.

 

Några patienter med inlärningsproblem eller andra komplicerande sjukdomar förbättrades av en enklare behandling med 1-2-dosbehandling med blandinsulin i stället för 4-dosbehandling som ofta inte användes optimalt. Några stressade patienter med skiftarbete fick intyg till arbetsgivaren med vädjan om mer regelbundna arbetstider och matraster och några enstaka patienter sjukskrevs pga oacceptabel arbetsbelastning. Några sjuka patienter behandlades framgångsrikt mer antidepressiva, ökad analgetika och förbättrad hjärtsviktsbehandling. Några patienter med anorexi och ortorexi lyckades vi också förhandla fram till en acceptabel kost- och behandlingskompromiss.

Detta är förmodligen strategier som används i olika utsträckning på flertalet av landets diabetesmottagningar, men för att ytterligare förstärka våra insatser så inriktade vi oss på grupperna med neglect och ignorans med ett försök att höja motivationsnivån med ekonomiska incitament.

 

Allt kostnadsfritt

Vi startade HISSENPROJEKTET som en studie där inklusionkriteriet var typ 1-diabetespatienter med HbA1c > 70 mmol/mol.

 

Om patienterna på något sätt kunde uppnå HbA1c < 70 mmol/mol så utgjorde alla kontakter med sjukvården per definition ”studiebesök”, vilka därigenom blev kostnadsfria. Patienten fick således en bonus på 300 kr för vart läkarbesök med HbA1c < 70 mmol/mol. Dessutom blev övriga omkostnader såsom diabetessköterskebesök, fotmottagningsbesök, dietistbesök, läkarintyg och körkortsintyg kostnadsfria.

 

Vi upplevde att detta för många patienter var uppskattat och stimulerade till att eftersträva ett lägre HbA1c.

 

Imponerande effekter

Vi minskade andelen patienter med HbA1c > 70 mmol/mol från drygt 30 % till 13 % på ett år.

 

Hälsoekonomi

Mellan tummen och pekfingret borde det innebära att komplikationsrisken halverats för ca 150 patienter eller att vi för 73 000 kr befriat 75 patienter från komplikationer, vilka uppskattas kosta ca 100 000 kr/år i sjukvård och förlorat skatteunderlag, drygt 7,5 MSEK, dvs en payback till samhället på faktor 100 av investerat kapital.

 

På lite sikt borde det leda till en friskare diabetespopulation, mindre diabeteskomplikationer, mindre totala sjukvårdskostnader och mindre kardiovaskulär sjukdom och död.


Vår förhoppning är därför att detta pilotprojekt ska kunna bli bestående och även spridas till andra diabetesenheter.

 

Bo Berger

Överläkare, MD, Ph.D.,

Skövde

 

 

Figur 2 i sammandrag

 

HISSEN

HbA1c över 70 mmol/mol

Varför då?

 

Högt HbA1c beror ofta på något av nedanstående problem

 

H Hypoglykemi-rädd

Dödsångest, rädd för bilkörning, mår så dåligt efteråt, arbetsprestationen sjunker, ofta sjukskriven

 

I Ignorant

Allt är bra som det är, man äter vad man vill, rör sig som man vill, kollar sällan blodsocker, tar en standarddos, och mår bra

 

S Stressad

Familjeproblem, livspusslet, arbetsproblem, ekonomi, hinner inte med diabetes

 

S Sjuk

Depression, ångest, sjukhusrädsla, diabeteskomplikationer, bokstavssyndrom, missbruk, ätstörning

 

E Egenvård

Vet bäst själv, äter specialdiet, mediciner kan vara farliga

 

N Neglect

Vill inte visa för andra, skämmigt, vill inte veta av diabetes

 

VAR befinner Du Dig i HISSEN?

Prata med Din diabetessköterska eller Din diabetesläkare om vårt utvecklingsprojekt för att förbättra behandlingen av Din Diabetes.

 

 

 

 

Alla figurer kommer i sin helhet med illustration i DiabetologNytt i juninumret. Vi har för närvarande tekniska problem att få in figurer och bilder i vårt script på www

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt