Bakgrund

Socialstyrelsen har i sina riktlinjer för diabetes inför 2015 följande värdering

Ny rekommendation är insulinpump med/utan kombinerad kontinuerlig glukosmätning vid typ 1 diabetes (T1DM).
• Insulinpump bör erbjudas vid återkommande hypo- eller hyperglykemi, prio 4.
• Kan erbjuda insulinpump med kombinerad med kontinuerlig glukosmonitorering (CGM) vid återkommande hypo- eller hyperglykemi, prio 6. Orsaken är att tillståndet har stor svårighetsgrad.
• I undantagsfall kan insulinpump erbjudas utan återkommande hypo- eller hyperglykemi, prio 9.
• Kan i undantagsfall erbjudas insulinpump med CGM utan
återkommande hypo- eller hyperglykemi, prio 10. Orsaken är att tillståndet har en lägre svårighetsgrad jfrt med om pat även har problem med återkommande hyper- och hypoglykemier.

Insulinpump med eller utan kombinerad CGM vid T1DM innebär enligt Socialstyrelsens uppgraderade krav en ekonomisk merkostnad på 26 miljoner SEK per år i ökade kostnader jämfört med fortsatt flerdosbehandling med insulin.

Förutsättningar


Patienten bör ha provat en optimerad behandling med flerdosregim med analoginsulin (både direktverkande och basinsulin), innan pumpbehandling startas. Patienten måste vara villig att genomföra intensifierad glukosmätning flera gånger per dygn (före och efter huvudmåltider, samt på kvällen)Intensifierad provtagning bör ske i samband med annan akut sjukdom eller annan förändring som påverkar insulinbehovet. Patienten ska vara väl förtrogen med blodketonmätning.

Riktlinjer för användning

Användning av insulinpump ska övervägas vid typ 1 diabetes hos vuxna om minst ett av nedanstående kriterier är uppfyllt:

• Patienter med HbA1c över 65 mmol/mol eller har HbA1c över det individuella HbA1c målet
• Gryningsfenomen med högt plasmaglukos på morgonen där problemet ej kan lösas genom justering av insulindosen till kvällen och med dokumenterade låga plasmaglukosvärden under natten(kl. 03-04)
• Upprepade episoder med insulinkoma, där ingen annan förklaring finns såsom alkoholproblem eller annan endokrin rubbning.
• Hypoglykemisk omedvetenhet (hypoglykemisk unawareness) som kvarstår trots minskade insulindoser.
•  Patienter med lågt BMI och små insulindoser, där man har svårighet att reglera insulintillförseln utan insulinkänningar eller stora plasmaglukossvängningar
• Uttalad diabetisk gastropares med fördröjd magsäckstömning, där pumpen ger möjlighet att tillföra en måltidsdos av insulin under flera timmar (fördröjd bolus).
• Ökade möjligheter till förbättrad livskvalitet hos exempelvis en person som ofta reser mellan olika tidszoner, skiftesarbete, elitidrott.

Dokumentation av insulinpumpbehandling vid typ 2 diabetes har nu kommit, och kan därför i enstaka fall övervägas.

Information
• Om patienten blir akut inlagd på sjukhus kan man inte räkna med att det finns personal i tjänst som kan hantera insulinpumpen. Därför behövs skriftliginformation i plånbok eller väska om att patienten behandlas med insulinpump.
• Vid insulinkoma eller ketoacidos ska pumpen temporärt tas bort. Patienten måste alltid kunna gå över till injektionsbehandling med måltidsinsulin och basinsulin och skall ha rekommenderade doser för detta.
• Patienten skall också känna till att vid oförklarligt högt plasmaglukos, skall direktverkande insulin ges med penna eller spruta (dvs inte via insulinpumpen) tills plasmaglukos börjat sjunka igen.
• Patienten skall kunna kontrollera ketoner i blod, förstå att detta bör göras vid oväntat höga plasmaglukos eller vid symtom på insulinbrist och förstå hur blodketon resultatet ska tolkas.

Utsättning av insulinpumpbehandling
• Allsidig omprövning kring fortsatt insulinpumpbehandling görs varje år.
• Vid tillstånd som kan påverka förmågan att fysiskt o/e kognitivt hantera insulinpumpen, såsom vid stroke, kognitiv störning eller vid andra nytillkomna sjukdomar – bör man överväga utsättning av insulinpumpbehandling och övergå till annan insulinbehandling
• Patienter med upprepade episoder med ketoacidos, manipulation och bristande egenvård skall indikationen för insulinpump ifrågasättas.

Krav på uppföljning och utvärdering

Diabetesteamet ska tillgodose patientens behov av utbildning och feedback vid införandet av insulinpump med kontakt en gång per vecka under de fyra första veckorna och därefter en gång per månad under 3 månaders tid.

Nedladdning av insulinpump-data rekommenderas vid varje besök liksom regelbunden nedladdning och utvärdering hemma.

Om insulinpumpbehandling inte har bidragit till att lösa det problem som var anledningen till att insulinpump initierades, liksom vid bristande patientföljsamhet ska insulinpumpbehandling avslutas.

Utvärdering och omprövning ska ske minst varje vår. Vid avbrytande av insulinpumpbehandling ska patienten återlämna utrustningen till behandlande klinik.

Registrering av insulinpumpbehandling skall ske årligen i Nationella Diabetes Registret (NDR).

Krav på behandlande klinik
Behandlande klinik skall ha erforderlig kunskap om insulinpumpteknik, nedladdning av insulinpumpdata samt kunna utvärdera och ge feedback till patienterna. Vidare skall personal från deltagande klinik regelbundet delta i fortbildning kring insulinpumpbehandling antingen regionalt eller nationellt. Detta gäller såväl läkare som diabetessköterskor. Flera i diabetesteamet behöver behärska tekniken så att patienterna kan få gott stöd.

Pumpfel
Vid reklamation från pumpanvändaren eller diabetesmottagning skall felet eller avvikelsen anmälas till insulinpumpföretaget och vid allvarliga fel eller vid misstanke om sådana även till Läkemedelsverket. Tar pumpanvändaren själv kontakt med företaget så ska företaget sedan informera diabetesmottagningen.
Kvalitetsarbete 


Johan Jendle, Vetenskaplig sekreterare, Mona Landin-Olsson Ordförande SFD, Stig Attvall, ledamot, Svensk Förening för Diabetologi (SFD)