EASD Wien, dag 2
Salt or sweet?
Jag flög Austrian Airlines på vägen hit. Under resan serverades antingen en kexchoklad eller en liten påse salta pinnar med frågan salt or sweet sir? När jag igår armbågat mig fram till bordet med lunchpåsar och hungrig och förväntansfull öppnar påsen, vad finner jag? En kexchoklad och en liten påse salta pinnar! Överdos av socker eller salt, bara att välja. Mitt förslag: Lika bra att dela ut luncherna med kongressväskan, tre kexchoklad, tre saltapinnpåsar eller båda får lätt plats i en tygpåse. Jag ser fram emot frågan vid incheckning till nästa års EASD; salt, sweet or both sir?
Messezentrum Wien
Jag försöker hitta något kritiskt att säga om kongressområdet men lyckas inte. Det är lätt att komma till, ser allmänt trevligt ut, är lättöverskådligt och lättnavigerat. En rymlig och ljus central gång leder till alla aktiviteter, det finns sittmöbler lite överallt, bra WiFi-täckning, det blir fem poäng i the EASD Tripadvisor.
50th annual meeting of EASD, where we came from and where we go.
Detta är alltså det femtionde EASD-mötet. Dagen börjar med en tillbakablick av professor Pierre Lefèbvre från Belgien som var med från början. Konstituerande mötet hölls i Toronto juli 1965 i samband med IDF och första EASD-mötet hölls i Montecatini, Italien, 1965 med 233 deltagare. Därefter vidtog uppräkning av tidigare EASD-honoratiores varvid jag snabbt förlorade intresset och i stället gick till den betydligt mer spännande sessionen
Diagnosis and management of hypoglycaemia
Vincent Marks, rättsmedicinare från England, talade under titeln Factitious and forensic hypoglycaemia och redogjorde för ett rättsfall där en kvinna dömdes för mord på sin make efter att han kommit till sjukhus med hypoglykemi och avlidit en vecka senare. Mannen var paraplegisk och multisjuk vilket skulle vara motivet för hustrun. Dr Marks visade att insulinnivåerna vid ankomst till sjukhus var låga jämfört med andra fall av insulinöverdos, att man sannolikt förbisett att han kunde ha sepsis, en annan bidragande orsak till hypoglykemi, och att labdata rent allmänt inte talade för insulinöverdos. Det visar på svårigheterna i dessa fall och hur lätt man kan komma fel.
Dr Marks underströk också att om det verkligen är viktigt att mäta nivåer av insulin och c-peptid ska man använda LCMSMS-metod, alltså kromatografi/spektrometri och inte antikroppsbaserade metoder som kan missa nyare insuliner.
Diagnostic procedures for organic hypoglycaemic syndromes
Michael Nauck gick igenom diagnostiska metoder vid hypoglykemi hos personer utan diabetes. Vid insulinom saknas i de flesta fall förmågan att lagra insulin, allt som produceras frisätts. Det är viktigt med övervakad fasta, dvs på sjukhus pga risken för svår hypoglykemi, och att insulinnivåer hela tiden relateras till glukosnivå. I enstaka fall kan insulinomet lagra insulin och hämma frisättning vid lägre glukosnivå. Han relaterade en egen serie patienter där mätning av proinsuin efter fasta med 100% specificitet och sensitivet kunde verifiera diagnosen insulinom. Något att tänka på. Ett problem är att även när vi tror oss veta att det finns ett insulinom så kan vi inte hitta det. Prof. Nauck presenterade GLP1-scint som en möjlig lösning. I en stor serie patienter kunde GLP1-scint hitta alla benigna tumörer, det vara bara de fåtaliga maligna som gled under radarn. En erfaren kirurg kunde i en annan studie hitta nästan alla tumörer så vad gäller lokalisering verkar det viktigare att lokalisera rätt kirurg.
Han nämnde också paramalign hypoglykemi orsakad av IGGFI och IGFII men det verkar vara mycket sällsynta fåglar.
Cuauses and management of post-gastric bypass hypoglycaemia
Högaktuellt ämne, skulle ha presenterats av Pierre Ritz från Paris men han satt fast i Air France-strejk så en ersättare vars namn jag missade fick göra jobbet. Så hur vanligt är det med hypoglykemi efter bypass? Enligt register är självrapporterad förekomst 0.2-0.4 %, gör man förlängd OGTT kan man hitta upp till 60 %. Och mekanismen? Det är välkänt att GLP1-nivån stiger efter gastric by-pass. Om man hos friska försökspersoner infunderar glukos direkt till jejunum blir GLP1-nivåerna 6 ggr högre än om motsvarande mängd tas per os. Kan vara en del av förklaringen. Vad gäller behandling är det numera välkänt att viss kolhydratreduktion, kost med lågt glykemiskt index och täta måltider kan bota en del men inte alla. Det finns en fallrapport om att diazoxid fungerat och flera rapporter om att acarbos haft positiv effekt vilket är logiskt. I terapiresistenta fall kan pankreasresektion vara nödvändigt, notabelt då att i en serie på 51 opererade patienter förblev 18 oförbättrade och tre fick diabetes. Till det mest intressanta hör publikationen av Abrahamsson m fl 2013 som till en patient med viktuppgång efter operationen gav Victoza för att försöka hindra ytterligare viktuppgång. Till allas förvåning rapporterade hon då att tidigare problem med hypoglykemi helt försvunnit. Man prövade då på ytterligare fyra patienter och man redovisar bättring eller total regress av hypoglykemier hos fyra av fem patienter. Svårt att förklara men ganska enkelt att pröva hos sina patienter. Räknar med att fler studier av detta kommer.
Måste återvända till GLP1-analoger och SGLT2-blockare, först med sessionen
Clinical studies with GLP1-analogues
SCALE-studien från Novo Nordisk har jag refererat tidigare. Nu återkommer man med data om vad som händer med personer med prediabetes och också utvecklingen efter avslutad behandling. I SCALE ger man alltså liraglutid 3.0 mg, 1.8 mg eller placebo under 56 veckor. Man kunde visa att hos personer med prediabetes (förhöjt fasteglukos och/eller nedsatt glukostolerans) fick 7 % i lira-3.0-gruppen diabetesdiagnos jämfört med 23 % i placebogruppen. Eftersom jag har en PhD i rocket science kan jag räkna ut att om man ger en behandling med effekt på hyperglykemi kommer man att få färre personer som har hyperglykemi. Alltså hamnar över gränsen för diabetesdiagnos. Eller? Man visade också mycket övertygande i diabetesdelen av SCALE att när liraglutidbehandlingen avslutas vid 56 veckor återgår omedelbart glukosnivåer och blodtryck till basnivå och vikten börjar stiga. Inget ”behandlingsminne” där alltså.
NN har också en fast kombination av liraglutid och insulin degludec, arbetsnamnet IDegLira. Det innehåller 1.8 mg liraglutid på 50 E degludec vilket ger 0.036 E lira per E insulin. Vid förra årets EASD rapporterade en påtagligt nöjd Steven Gough från England de första resultaten, i år återkommer han med ettårsdata. I studien jämförs IDegLira med IDeg och Lira 1.8 mg. slutdos IDegLira var 39 E/dag mot 62 för IDeg, ändå större sänkning av HbA1c, 1.8 % mot 1.4 %. IDegLira var viktneutral (-0.4 kg) mot viktökning i IDeg-gruppen. Också klart större sänkning av HbA1c jämfört med enbart Lira, 1.8 % mot 1.2 %. Steven Gough kan fortsätta vara nöjd.
Och så till dagens sista session, det är ofrånkomligt att ta med en kritisk granskning av
A new class of oral agents: SGLT2-inhibitors
David Matthews är moderator, alltid spännande, och han levererar! När inte mikrofonen omedelbart är påslagen ställer han sig upp och skriker ut i lokalen att sessionen startar. Varpå förstås teknikern vaknar. Och alla andra.
Anna Solini från Italien gick igenom verkningsmekanismerna, jag tror ni kan dem, ett par detaljer bara: SGLT1 står för endast 10 % av glukosåterupptaget i njurarna men finns dessutom i tarmen och reglerar glukosupptag. Den mindre selektiva canagliflozin verkar även på SGLT1 och har således potential för större glukospåverkan. Värt att nämna är också att SGLT2 verkar uppregleras vid diabetes och kan således bidra till förvärrad hyperglykemi. Jag har också tidigare skrivit om att glukagon stiger, något som ingen har någon förklaring till. Trots det sjunker ju glukos och HbA1c.
Apostolos Tapas från Grekland gav en uttömmande översikt över samtliga studier av alla glifloziner och har dessutom gjort metaanalys på alltsammans. Tungt. HbA1c-sänkning hoppar vi över, det vet ni att den finns. Man ser ökat antal frakturer hos personer med nedsatt njurfunktion, det verkar helt vara en effekt av trauma i samband med ortostatiskt blodtrycksfall. För dapagliflozin (Forxiga) har man visat att man inte har någon glukossänkande effekt hos personer med eGFR 30-60 ml/min + ökat antal frakturer. Kontraindicerat under GFR 60 alltså. Empagliflozin (kommer under namnet Invokana) och canagliflozin kan användas med dosreduktion ner till eGFR 45 och har då glukossänkande effekt, därunder utsättning.
Metaanalys av effekt jämfört med andra medel visar mot metformin och DPPIV-hämmare likvärdig effekt på HbA1c-sänkning, bättre effekt på vikt, mot SU ännu större effekt på vikt.
Vad gäller säkerhet får vi som vanligt vänta på långtidsdata.
Jack Sobel från USA är icke-diabetolog, specialist på genitourinala infektioner och således rätt person att värdera risk för dessa hos personer behandlade med SGLT2-blockare.
I bakgrunden finns att personer med diabetes har dubbelt så hög risk att få UVI som icke-diab och att glukosuri bara är en riskfaktor i sammanhanget, nedsatt blåsfunktion är sannolikt minst lika viktigt. Vad gäller genitala svampinfektioner verkar sambandet vara större med glukosuri och är mest ett kvinnligt problem. Prof. Sobel irriteras dock av att definition av svampinfektion är bristfällig i studierna och att odling sällan är tagen. Hans slutsatser angående SGLT2-blockerande behandling i punktform:
– Förekomst av bakteriell UVI är lätt/måttligt ökad.
– Förekomst av genital svampinfektion är tredubblad
– Inga/mycket få fall av pyelonefrit har setts
– Symptom har varit lätta/måttliga
Infektioner har svarat på sedvanlig behandling. Odling skall alltid tas, asymptomatisk bakteriuri ska inte behandlas, undantag gravida som vi ju ändå inte ska behandla med SGLT2-blockare.
Jack Sobel såg inga problem att behandla personer som tidigare har haft infektioner och föreslog flukonazol-profylax till kvinnor med återkommande vaginiter.
En fråga gavs i symposierubriken: Will they (SGLT2-blockare) change the landscape? Ingen ville riktigt svara på den frågan men man får en känsla av att många är lite överraskade av den förhållandevis goda effekten både på HbA1c och vikt. Ett lovande nytt verktyg, framtiden får visa om behandlingskartan ska ritas om.
Ännu en EASD-dag till handlingarna och historien, vi hörs i morgon
Anders Frid för Diabetolognytt i Wien , doctor.frid@gmail.com
