EASD Berlin dag 4

Först ett litet tillägg till gårdagens rapport. Jag lämnade sessionen om ADA/EASD position statement när Amanda Adler (betyder örn på tyska passande nog!) var färdig med sin kritik och missade därmed slutorden från David Matthews, EASD, som uppenbarligen varit mycket upprörd över kritiken och inte alls tyckte hon hade rätt att ens framföra den. Jag har sett David Matthews sitta i publiken och ställa sig upp och skälla på en föreläsare mitt under framförandet så jag är inte förvånad men nog ska väl världens tyngsta diabetesorganisationer kunna ta lite kritik? Mission accomplished Amanda.

ORIGIN

ORIGIN-studien presenterades på ADA i juni och är publicerad och nu skulle EASD få en sammanfattning och lite nya data. Här får ni en frystorkad version av studien: ORIGIN står för Outcome Reduction with an Initial Glargine INtervention. 12537 patienter med känd hjärtkärlsjukdom randomiserades till a) glargin eller standardbehandling b)omega-3-fettsyra eller standardbehandling. Glarginstudien öppen, omega-3 placebokontrollerad. Jag lämnar omega-3-delen, visade ingen som helst effekt på cardiovascular outcome. Uppföljning median 6.2 år, fasteglukos i glargingruppen efter 6 år 5.3 mmol/L, i standardgruppen 6.2 mmol/L. HbA1c efter 6 år 6.2% vs 6.4%, baseline 6.4% i båda grupperna. 82% hade känd diabetes, 6% nydebuterad och 12% IGT/IFG. Insulinbehandling efter 6 år 83.6% i glargingruppen och 11.5% i standardgruppen. Resultat: Ingen effekt på kardiovaskulära endpoints. Det har uppenbarligen gjort undersökarna så besvikna att man glömmer att ORIGIN ger möjlighet att prospektivt även undersöka cancerrisken med glargin, något som man mer än väl har styrka att göra då cancerincidensen var 1.2% per år, mer än CV-incidensen. Slutsatsen från ORIGIN är att glargin inte är associerat med ökad cancerrisk.
Det som sedan visades som ”unpublished data” var en ganska tunn soppa. Man visade att i IGT/IFG-gruppen fick några färre i glargingruppen diagnosen diabetes under studien vilket man blåser upp till att insulin kan förebygga diabetes. Man visade också att måttligt alkoholbruk minskar risk för övergång i diabetes vilket jag tror mer på. Jag vill tacka ORIGIN för att de ändå har med alkohol i analysen, här har vi en substans som i massor av studier är associerat med genomgripande metabola förändringar och ändå är alkohol sällan med i analysen av stora studier.
EASD har sedan några år principen att låta en oberoende kommentator komma med kritik och för detta ändamål var Thomas Pieber inbjuden. Han började med att säga att han i 20 år har trott på DIGAMI-budskapet, alltså att tidig insulinbehandling är bra, men att tiderna förändras. En viktig observation i ORIGIN är att mortaliteten i båda grupperna är mycket högre än i andra jämförbara studier, ACCORD, VADT, ProActive, ADDITION med flera. Det beror inte på skillnader i rökning, ålder, blodtryck, andra mediciner etc så frågan är obesvarad. Han kritiserar också att det större antalet hypoglykemier i glargingruppen tonats ner. NNT (number needed to treat) för allvarlig hypoglykemi i glargingruppen är 25 vilket faktiskt är hög risk för en allvarlig biverkan. Han ger också NNT för diabetesförebyggande effekten av insulin till 15, vilket betyder att 14 av 15  patienter med IGT/IFG behandlar sig med insulin i sex år och får ändå diabetes. Och hur konstigt är det egentligen att en glukossänkande behandling håller blodglukos under diagnosnivån? All insulinbehandling i glargingruppen måste ju också ses mot bakgrund av att varken hjärt-kärl-händelser eller mortalitet påverkades.
Slutsats: ORIGIN ger viktig information om risken för cancer vid glargin-behandling. ORIGIN visar också att omega-3-fettsyror inte alls påverkar någonting men det kommer inte att betyda mycket för försäljningen. En parallell: minns att HPS-studien på 20000 patienter klart visade att tre ”antioxidanter”, C-vitamin, betakaroten och E-vitamin inte hade någon effekt på sjukdom och död. Säljs ”antioxidanter” fortfarande? Bajsar påven i skogen? (eller hur det nu var)

Svenska insatser

Lite räkneövning hör till. Inget av de stora prisen till svenskar i år. Antal inbjudna föreläsare tre vilket är som tidigare, antal moderatorer på sessionerna är 10 vilket är något mer än förra året. Det är fortfarande så att en fjärdedel av alla moderatorer och inbjudna föreläsare kommer från de nordiska länderna. Det är bra.

Företagsnärvaron

Utställningen är i år lite svår att tycka något om, ingen står ut, alla har någon form av storskärmspresentation, ibland med frågesport, ibland med filmsnuttar, sällan verkligt intressant. Ingen bjuder på mer än dryck och på sin höjd en salt pinne, bara så ni vet därhemma. Som koffeinist brukar jag alltid värdera kaffetillgången och det gläder mig att Takeda har samma barista som förra året men nu ser jag fler espressomaskiner och, när jag ser närmare, alla av samma märke! Det är helt enkelt samma kaffe-på-konferenser-företag som expanderat! De använde också Fair-Trade-kaffe vilket vi alla borde göra.

SGLT2

Glukosurimedicinen, har tappat lite vind eftersom FDA reagerat på antalet blåscancer och ytterligare säkerhetsstudier pågår fortfarande. Det presenteras ytterligare studier som visar att SGLT2-blockerare fungerar men  vi får återkomma senare. En liten observation bara: finns det SGLT2 finns det SGLT1 och SGLT1 påverkar gukosabsorption från tarmen. Canagliflocin verkar kunna något påverka SGLT1 och därmed glukosabsorption. Lite Glucobay-effekt alltså.

Metformin action and benefits

Låter spännande men blev lite förbryllande då en dansk studie visar att metformin INTE påverkar AMPK-systemet i vila och efter träning hos personer utan diabetes. Det står ju annars i alla läroböcker att metformin verkar via AMPK. Måste kartorna ritas om? Kanske, måste ta reda på mera om detta.
Från Japan visades att metformin ökar GLP1-nivån efter måltid jämfört med placebo hos patienter med diabetes typ 2. Tack Japan, det har jag väntat på! MSD visade för flera år sedan att metformin gav samma GLP1-stegring efter måltid som sitagliptin hos friska försökspersoner och nu är det alltså visat hos personer med diabetes. DPPIV-aktiviteten  var oförändrad vilket talar för att metformin inte är en DPPIV-hämmare, något som också MSD visat eftersom metformin + sitagliptin gav dubbla effekten.

44th Claude Bernard Lecture

Det mest prestigefyllda priset på EASD. Detta år får Daniel Drucker från Toronto äran. Han har ägnat sitt vetenskapliga liv åt GLP1 och angränsande områden och har hundratals publikationer på området. Som väntat blir det en elegant genomgång av fysiologi och patologi och väldigt mycket djurstudier. Nu är jag där igen. Jag förstår att man inte får Claude Bernard-priset utan solida mängder grundforskning (=råttstudier) men data från människa är helt enkelt mer intressant för mig som enkel doktor. Ändå, djurmodeller är fascinerande och kan ge komplicerade hypotesbyggen som sen kan prövas på människa. Lite överraskande namn kommer upp här, exempelvis att progesteron är en oväntad regulator av GLP1 hos råtta. GLP2 är också intressant, den stimulerar absorption av både vätska och näringsämnen, därtill styr tillväxt och även infektionsskydd i tarmen. Man har faktiskt provat på människa och funnit att GLP2-receptoraktivering kan förbättra symptom hos patienter med short bowel syndrome.

Därmed är mitt uppdrag över för detta år, om makterna är med oss ses vi i Barcelona 2013!
Auf Wiedersehen!

Anders Frid, Malmö
doctor.frid@gmail.com