EASD Berlin dag 2
Diabetes and cancer symposium: making sense of the data.
Ytterligare ett måste-gå-på symposium. Ska nu alla frågetecken rätas ut om diabetes och cancer? Inte riktigt. Mycket kom att handla om hur man ska behandla data och inte så mycket om vad dessa data visar. Bakgrunden är att EASD skapat DCRC, Diabetes and Cancer Research Consortium som snart kommer att omskapas till en officiell EASD study group.
Jeff Johnson från Canada talade om potentiella felkällor vid epidemiologiska studier utan att ta några konkreta exempel. Säkert bra för epidemiologer, mindre värdefullt för mig. Samma sak med Andrew Renehan från Manchester som talade om felkällor vid beräkning av mortalitet. Nu börjar jag vantrivas men då kommer Lonneke van de Poll-Franse (jo hon heter så) från Eindhoven och rapporterar från Eindhoven Cancer Registry unika data om självrapporterad livskvalitet vid cancer och diabetes. Hon visade att diabetes + cancer ger mycket större negativ påverkan på livskvalitet än summan av effekten av diabetes och cancer var för sig. Ett + ett är mer än två. Hon har också publicerat en studie som visar att diabetespatienter får mindre aggressiv behandling och att det kan vara en del av förklaringen till sämre utfall.
Sen toppas sessionen av Lucien Abenhaim från Frankrike med ännu opublicerade data från ISICA, the International Study of Insulin and Cancer som startade 2008, alltså innan den stora diskussionen om Lantus och cancer startade. Studien relaterar insulinbehandling med förekomst av bröstcancer hos 775 fall med bröstcancer och insulinbehandling och 3050 kontroller. Sammanfattningsvis fanns ingen skillnad i risk för bröstcancer relaterad till typ av insulin givet, för Lantus såg man också på ev skillnad mellan kort och lång exponering och fann inte heller där någon skillnad. Helen Calhoun från England fick sedan kritiskt kommentera studien och började med att den har många styrkor och att slusatserna sannolikt är hållbara men kritiserade att registreringen av insulinbehandling delvis förlitade sig på självrapportering vilket ökar osäkerheten. Ändå är detta den största case-control-studien av Lantus och cancer och den talar till Lantus fördel. Helen Calhoun skulle helst se studier av typen ”cumulative effects among users” alltså studier som prospektivt följer användare av en viss drog. Lätt att säga, svårt att göra.
Nutritional approaches to body composition and liver fat
Mer spännande än rubriken låter, särskilt i ljuset av den dramatiska försäljningsökningen av smör och grädde i Sverige, i LCHF-kostens spår. Först två studier från Tjeckien som studerat skillnaden i effekt på ett antal parametrar om samma mängd kalorier intas via två stora måltider, frukost och lunch (M2), eller via sex små måltider utspridda över dagen (M6) hos patienter med diabetes typ 2. Bakgrunden är att det finns få studier som stöder gängse råd om att äta flera gånger om dagen om man vill gå ner i vikt. Vad som finns är data som associerar viktuppgång med 1. överhoppad frukost 2. Sen middag. Sammantaget visade de tjeckiska studierna att M2 ger 1. Mindre leverförfettning 2. lägre kroppsvikt 3. Lägre fasteglukos. Personerna i M2 kände heller inte mer hunger vilket är något förvånande, särskilt om man som jag är gift med en person som gör en Dr Jekyll – Mr Hyde om hon inte får mat på kvällen. Detta är ändå den första välgjorda studien jag vet om på detta område, dags att ändra våra rekommendationer?
Visst har ni också respekt för försökspersoner som går med på att tvångsmatas för att gå upp i vikt i vetenskapens intresse? I den svenska studien Lipogain fick 39 unga (27 år) män och kvinnor under sju veckor tillskott av 700 kcal dagligen i form av muffins, antingen bakade med mättat fett, palmolja (SFA), eller omättat fett, solrosolja (PUFA). Båda grupper gick upp i genomsnitt 1.6 kg i vikt men SFA-gruppen hade en sex gånger ökad fettinlagring i lever och en två gånger ökad inlagring av subkutant och visceralt fett medan PUFA-gruppen fick en 2.5 gånger ökad muskelmassa jf med SFA. Detta är en av få dubbelblinda koststudier jag känner till och resultaten är slående särskilt som leverförfettning numera ses inte bara som en konsekvens av utan även upphovet till flera metabola rubbningar.
Oral therapies – novel agents
Undertecknad vill precis som ni höra det senaste så detta symposium var förstås med på listan. Kom ett par minuter sent och blev desorienterad när jag hörde Richard di Marchi från USA tala om glucagon-incretin hybrids, substanser som definitivt inte är orala. Det ansågs ändå höra hemma här så först lite om detta tema. Bristande hämning av glukagon brukar vi ju säga är en del av orsaken till glukosstegring och glukagonhämning en av fördelarna med inkretinbaserad behandling men vissa tycker nu att det iallafall kan behövas lite glukagon för att metabolisera fett från levern och Merck testar just nu en Glucagon/GLP1-hybrid. Råttförsök lär ha utfallit väl.
Andre Scheen från Belgium talade om ”the glucocorticoid pathway”. Intracellullärt finns ett enzym, 11B-HSD1 som förstärker kortisoleffekten, hämning av detta enzym har flera positiva effekter på metabola parametrar. För några år sedan höll flera företag på med utveckling av 11B-HSD1-hämmare men de övergavs, sannolikt på grund av otillräcklig effekt. Nu har Lilly en hämmare i tidig fas två, ska bli intressant att följa.
Stefano del Prato gav en översikt under rubriken ”enhancing action of insulin”, alltså substanser som ökar insulinkänslighet. Efter Glitazonernas tillbakagång finns det ju nu bara metformin kvar. Det är välkänt att metfomin verkar via AMPK och läkemedelsindustrin skulle förstås gärna hitta en annan AMPK-aktivator men det är tydligen inte så lätt. Det verkar också som om att AMPK-aktivering inte alltid är positivt i viss vävnad, man måste veta vad man gör. Thienopyridoner och D-xylos-dietyl är kemiska namn på AMPK-aktivatorer som nämns. Ppargamma-spåret är inte heller helt övergivet. Roche har en kombinerad pparalfa-ppargamma-agonist, aleglitazar, där man just nu rekryterar 7000 patienter med genomgången myokardinfarkt för en outcome-studie i fas III. Färdigt 2015. Minnesgoda läsare erinrar sig ragaglitazar, också en alfa-gamma-stimulerare som övertogs av Novo Nordisk från ett indiskt företag men lades ner 2002 p g a tumörer hos råtta och kanske en del andra saker. Modigt av Roche ändå att satsa på en substansklass som sett glitazonernas nedgång och (nästan) fall och misslyckandet med ragaglitazar.
Återkommer i morgon per löddrig fältinternet med nästa rapport!
Anders Frid, doctor.frid@gmail.com