EASD Berlin dag 1
Ich bin ein Berliner
Det sa John F Kennedy i Berlin 1963. Eftersom Berliner också kan betyda frityrboll med sylt i mitten uppstod en vandringssägen att Berlinborna skrattat åt att han kallade sig fettbulle. För bra för att vara sant. 1. Bakverket heter Pfannkuchen i Berlin. 2. Man kan grammatiskt sett mycket väl förstärka den personliga kopplingen till Berliner med ett ”ein”. Att man sen kan bli en fettboll av all den HCHF-mat tyskarna är bra på det är en annan sak.
Invigningen
Jag hoppade över ”Welcome reception” i går kväll. Hur välkommen känner man sig egentligen av att köa för nanoportioner av tandpetarmat i en ödslig kongresslokal i utkanten av staden? Så kl 9.00 var jag på plats i Langerhanshalle tillsammans med en god del av de 18000+ deltagarna för att höra årets EASD-president Andrew Boulton officiellt hälsa välkommen och göra den sedvanliga genomgången av EASD- och EFSD- (forskningsfonden) aktiviteter utan att en enda gång nämna den globala ökningen av diabetes typ 2! Berlin 2012 är mitt 28:e EASD och jag trodde inte jag nånsin skulle uppleva det i ett invigningstal! Det mesta om hur 88 miljoner Euro fördelas av EFSD kan ni läsa på hemsidan. Några saker om EASD bara: EASD har en ”Diabetes and cancer task force” som nu blir den nionde EASD study group. Bra. Ett annat område som uppmärksammas är devices alltså injektionsmaterial, pumpar, CGM etc, kommer också att få en egen expertpanel. Verkligen på tiden. Över till
The 47th Oscar Minkowski Award
Kommer traditionellt efter invigningstalet. Årets vinnare är professor Tim Frayling från Exeter. Han doktorerade hos Andrew Hattersley med att karakterisera MODY-gener, fr a HNF1alfa-diabetes, alltså MODY 3. Han gjorde liknelsen att bara för fem år sedan var genetikstudier som att studera stjärnhimlen med kikare medan vi idag har jätteteleskop. Vi vet så mycket mer idag men tvingas ändå konstatera att studier av människans hela arvsmassa är ”biologically, if not clinically, important”. Han gav mig sedan nya kunskaper om FTO-genen, den gen man vet är starkast associerad med övervikt. Han har visat att spridningen av kroppsvikt är större hos de som har genen och att det sannolikt beror på att FTO har en A-del och en T-del, A för adipose och T för thin, där ärftligheten A:T är c:a 70:30. AA ger då övervikt och TT normalvikt. Mekanismen? ”the overweight eat more” säger Tim Frayling, no shit Sherlock. Sista ämnet i föreläsningen var ”what does adiponectin really do?” Det skulle jag också gärna vilja veta men det är en studie han just startat där han screenar befolkningen i Exeter för att finna personer med högt resp lågt adiponektin för att sedan följa dem med fettbiopsier och metabola parametrar förutom genanalys. Klart sådär 2017.
Incretin based therapies
Stort och ökande intresse, alla stora företag är nu inblandade. För liraglutid presenterades data från en kort, fem veckor, barnstudie (10-17 år) i USA där man fick den förväntade förbättringen av HbA1c men intressant nog ingen effekt på kroppsvikt. Fas III-studier på barn sägs pågå. Novo Nordisk gav också data på semaglutid, en GLP1-analog med 160 timmars halveringstid ämnat att ge en gång per vecka. Fas II-studie gav förväntad effekt, mycket GI-biverkningar vid högsta dosen men också bäst effekt. Semaglutid är precis som liraglutid kopplat till en C18-fettsyra, två aminosyror är ändrade mot liraglutid en aminosyra.
Jag har från annat håll också att Lilly med sin veckoberedning dulaglutid redan är i fas III. Äktenskapet med Amylin och Bydureon är snart över Lilly har överraskande snabbt en ersättare på gång. The race is on. För en drog som bara ska finnas tillgängligt utan krav på finjustering är det bara den farmakologiska beredningen som sätter gränser för hur ofta det behöver ges. Sanofi tänker i alla fall satsa på daglig injektion med sitt lixisenatid och siktar redan från början på kombination med insulin. Man redovisade en studie som visar bättre metabol kontroll och lägre insulindoser om lixisenatid läggs. Vilket vi redan visste men förstås bör komma in i indikationen. Hannele Yki-Järvinen visade att linagliptin, Boehringer-Ingelheim´s DPPIV-hämmare, i tillägg till insulin förbättrade kontrollen vilket bara understryker att inkretin-baserad behandling lämpar sig utmärkt att kombinera med insulin.
What’s new in insulin therapy?
Nu blir det verkligen intressant. Novo Nordisk öppnade med att presentera en insulinanalog ”327” som har större effekt på lever än perifert. Det är ju ett välkänt faktum att subkutant givet insulin underinsuliniserar levern eftersom insulin normalt går via vena porta raka vägen till levern som då exponeras för tre gånger så höga koncentrationer som efter perifert givet insulin. Hur åstadkommer man det? Det står inte i abstrakt men det verkar vara NN’s beprövade metod att haka på en fettsyra och utnyttja det faktum att levercellerna är fenestrerade och tar emot mycket större molekyler än perifera celler. Vad man visade var djurförsök men humana studier är säkert på gång eller redan gjorda. Detta är framtidens insuliner.
Novo Nordisk fortsatte sedan med att visa fas III-studier som säger att insulin Degludec tre gånger i veckan ger sämre metabol kontroll och fler hypoglykemier än Lantus, glargin, dagligen. Slutsats? Insulin Degludec skall ges dagligen. Ska spå i mina teblad i morgon och jag blir inte alls förvånad om tebladen säger att insulin Levemir inte blir kvar länge efter att Degludec kommit på marknaden men teblad kan förstås ha helt fel. Fortsättningen av sessionen är inte mindre intressant. Nu är alltså Degludec en direkt medtävlare till glargin och nästa presentation av Bernard Zinman no less redovisar skillnad i frekvens av hypoglykemi mellan Degludec dagligen och glargin dagligen. Det finns en skillnad till Degludecs fördel men absoluta talen är små och framförallt finns inte redovisat vilken tid på dagen glargin gavs. Jag ser fram emot en direkt jämförande studie där tidpunkten för injektion både är redovisad och möjlig att ändra under studiens gång.
Jag hoppar över en studie av NN som visar att Degludec var bättre än sitagliptin (Januvia) på dåligt kontrollerade patienter och går till Jay Skyler som visar att en liten tillsats av hyaluronidas kan snabba på absorptionen av direktverkande insulinanaloger och ge bättre postprandiell kontroll. Jag ser det så här: ultrasnabba insuliner till de som snabbt äter mat med högt GI, för andra passar ”vanliga” insuliner. Fler verktyg i lådan behövs.
Slutligen presenterade Eli Lilly sin länge emotsedda egna långverkande insulinanalog, kom ihåg namnet LY2605541! Lilly har kopplat Humalog till PEG, polyetylenglykol, en välkänd substans, och gjort en stor molekyl med lång halveringstid i kroppen. Den utsöndras inte via njurarna och är således oberoende av njurfunktionen. Det sas ingenting om det men jag misstänker att även denna molekyl, liksom Novo Nordisk 327, har olika effekter på levern och perifert. Ska bli mycket intressant att följa.
Så vad är svaret på frågan i rubriken? Massor!!
27th Camillo Golgi lecture
Åter ett av de stora prisen. I år går det till Guiseppe Pugliese från Rom. Han studerar AGE, advanced glycation end products och RAGE, receptorn för AGE och allt vad därtill hör. AGE är sannolikt mycket viktigt i utvecklingen av komplikationer. Dr Pugliese har en egen favoritsubstans, galectin-3, som sannolikt skyddar mot AGE-effekter. Det hela är lite bortom min horisont och dessutom är alla studier djurförsök som, jag har sagt det förut, är hypotesgenererande men snälla Guiseppe, något litet humanexperiment kunde det väl finnas plats för i hypotesbygget? Det är kanske inte en majoritet av läsarna av dessa rader som ligger vaken om nätterna och funderar på vilken roll galectin-3 spelar i utvecklingen av senkomplikationer men vi vet att patienter får mikrovaskulära komplikationer vid mycket olika glukosnivåer. Det känns ändå bra att veta att det forskas på området och att det säkert finns förklaringar som det i bästa fall går att påverka.
Slut för idag, nu väntar Kasselerbraten mit sauerkraut und dazu weissbier!
