Måste börja med att be Fira Barcelona lite om ursäkt. Lokalerna är fortfarande gråa men till igår hade man ställt ut ett stort antal bord och stolar (svarta och vita!) vilket i ett slag gjorde allt mycket trevligare.
Jag var i en annan kongresslokal för 15 år sedan här i Barcelona och hörde Robert Turner presentera resultat från UKPDS för allra första gången. Oförglömligt är ordet. Absolut ingenting hade läckt ut i förväg, det ena suset efter det andra gick genom den fullpackade lokalen när data presenterades. 1998 var också första gången jag skickade EASD-rapport online till Diabetolognytt via ett uppringt telefonmodem på Lunds Tekniska Högskola, jag minns glädjen, både över resultaten och att tekniken fungerade. Så när Rury Holman och David Matthews återkommer till Barcelona 15 år senare så måste man vara på plats. Övriga föreläsare får ursäkta, idag blir det mycket UKPDS.
UKPDS: 15 YEARS ON FROM BARCELONA
Först ska sägas: Det finns inga nya data. Studien avslutades 1997 och 10-årsuppföljningen efter studieslut avslutades 2007 och presenterades på EASD i Rom 2008. Jag var där också, nästan lika oförglömligt, det var där vi lärde oss termen ”metabolt minne”.
Lite historia: Före 1970-talet var det få som trodde att glukosnivån var en viktigt orsak till komplikationer vid diabetes, snarare genetiska eller andra faktorer förknippade med diabetessjukdomen. Till mycket annat som Robert Turner gjort finns 24-timmarsprofiler av glukosnivåer vid diabetes typ 2 där han drar slutsatsen att DM2 beror både på insulinresistens och relativ insulinbrist, ett helt nytt koncept. Enligt David Matthews skissade Robert Turner hela UKPDS-studien på ett papper under IDF-mötet i New Delhi 1976, och han visade också en bild på originalpapperet! Bakgrunden var alltså en tro på insulinbristens betydelse, därav behandlingsarmarna 1. ingen behandling (senare kallat ”konventionell”) 2. Insulinfrisättare i form av sulfonylurea (SU), och 3. Insulin. De två senare armarna senare kallade ”intensiv”. Egentligen från början en läkemedelsstudie, med olika komplikationer som endpoints. Redan 1977 var man igång, rekrytering pågick ända till 1991.
Eftersom det var en läkemedelsstudie var det också viktigt att monoterapi behölls så länge som möjligt vilket gav upphov till den för alla välkända bilden där HbA1c stiger parallellt i båda grupperna.
David Matthews talade under titeln ”Global impact of UKPDS findings” och enligt honom skulle jordens rotation upphört 1998 om inte UKPDS presenterats och räddat hela världen, hans slutord var att hundratals miljoner människor får bättre behandling och bättre hälsa tack vare UKPDS. Jag tar den lite mer pragmatiska hållningen att studier görs när tiden är mogen, hade vi inte haft UKPDS hade vi haft något annat. OK nu är det UKPDS vi har och inflytandet har varit enormt. 82 arbeten har publicerats, tillsammans citerade över 37000 gånger. Enbart den första artikeln i the Lancet 1998 har citerats 11359 gånger fram till igår. Jag håller med om att UKPDS ändrade vår inställning, vi vet idag att DM2 betyder gradvis förlust av insulinfrisättning och det finns ingen bättre bild av det än HbA1c-utvecklingen i UKPDS. Studien hade också stor betydelse för att etablera metformin som förstahandsbehandling vid DM2 även om jag fortfarande har lite svårt att tro på metformins stora effekt på hjärtinfarkt och död i studien.
En ny analys av gamla data fick vi och det gäller just metformin. I en substudie randomiserades patienter med SU till antingen fortsatt enbart SU eller tillägg av metformin. Man fick den förväntade positiva effekten på HbA1c i tilläggsgruppen men till allas förvåning fick man också en statistiskt signifikant ökning av hjärtinfarkt och död. Rury Holman har nu gått tillbaka och sett vad som hänt med dessa grupper under 10 år 1997-2007. Skillnaden i hjärtsjukdom och mortalitet minskade år från år och var i slutet av perioden helt borta. Slutsatsen blev att den ursprungliga skillnaden berodde på slumpen. Det passar med min positiva bild av metformin så då tror jag det.
Fråga: Varför gör man då inte en prospektiv randomiserad placebokontrollerad studie av metformin med kardivaskulär sjukdom och död som endpoints, hos patienter med diabetes typ 2? Svar: Det kan man inte av etiska skäl. Det fönstret är stängt. Anden är ur flaskan. Tåget har OK ni fattar. Så vad kan man göra? Man kan göra GLINT = Glucose Lowering In Non-diabetics Trial. Man tar alltså 11834 personer med HbA1c lägre än 48 mmol/mol (dock gärna nära gränsen) och gör en randomiserad placebokontrollerad studie av metformin med kardivaskulär sjukdom och död som endpoints. Dosen metformin kommer att vara 1500 mg dagl och statistiska styrkan tillräcklig för att även säga något om cancer. Lysande om ni frågar mig. Uppföljning fem år, en inledande pilotstudie startar nu, stora studien nästa år.
Betydelsen av UKPDS är odiskutabel, David Matthews hade en bild med studier som är mest citerade och har haft störst inflytande, där fanns förutom UKPDS 4S-studien som etablerade statinbehandling, Richard Doll´s studier av lungcancer och rökning samt DCCT. Det borde ha varit DCCT/Stockholmsstudien, sorgligt att Stockholmsstudien så helt överskuggades av DCCT.
SÅ HUR GÅR DET FÖR SVENSKARNA?
Jotack Sverige håller ställningarna. Patrik Rorsman fick som första svensk årets Albert Renold-pris. Visserligen verkar han sedan 10 år tillbaka i Oxford men han räknas ändå. Anders Rosengren var som tidigare nämnts utvald till ”rising star”.
7 svenskar var inbjudna att föreläsa på state-of-the-art symposier: Bo Ahrén Lund, Anders Rosengren Malmö, Ulf Smith Göteborg, Leif Groop Malmö, Henrik Semb Lund, Lars Sjöström Göteborg och Pontus Boström Stockholm. Lite syd-väst-dominans där eller hur?
Av 48 föreläsningssessioner finns svensk moderator på fyra vilket är något lägre än tidigare år och efter Finland som har fem, dock före Danmark som har tre. Ingen från Norge detta år men med hänsyn till befolkning är det bra, en fjärdedel av symposierna har moderator från Skandinavien!
Jag har inte tillgång till siffror på antalet abstracts från olika länder, hittar jag dem ska jag föra dem vidare.
Nu lite nerslag från andra sessioner.
TYPE 1 DIABETES: LIFETIME IMPACTS
Äntligen lite typ 1-diabetes. International quality of care for type 1 diabetes group i Edinburgh redovisade genomsnittligt HbA1c för ett antal europeiska länder. För alla länder var genomsnittet för patienter under 15 år 7,8% (61 mmol/mol), 15-29 år 8.3% (67 mmol/mol) och över 29 år också 8.3% (67 mmol/mol). Om värdena gavs enligt IFCC-standard i presentationen eller i abstract? Icke. När vi använde Mono S-standard för HbA1c fanns det i alla fall i två länder i världen, Sverige och Japan, nu känns det som om vi är de enda i världen som använder IFCC. Åter till studien, så vilket land hade bäst HbA1c för barn under 15? Italien. Vem hade bäst HbA1c hos vuxna? Italien igen. Sverige? Nånstans i mitten, definitivt inte bland de allra bästa. Studien har säkert svagheter men vi behöver kanske diskutera detta, vad uppnår vi egentligen?
Sofie Persson från Lund visade i en mycket välgjord studie att personer med debut av diabetes typ 1 före puberteten vid 31 års ålder mindre ofta hade universitetsutbildning och oftare var arbetssökande. Det återspeglades också i en klar skillnad i inkomst, mest tydlig för män. Jag tror så här: Vi har en viss daglig mängd fysisk och mental energi, har man diabetes typ 1 går det hela tiden åt en viss mängd av den energin för att ta om hand sin diabetes. Inte så konstigt att det kan bli lite mindre över till allt annat som skall göras.
STATE OF THE ART OF INHIBITING DPP-4
Mycket inkretinbaserad behandling på detta möte så här kommer nästa lathund.
Lathund för nuvarande och kommande DPP4-hämmare
Sitagliptin (Januvia), Merck Sharp & Dohme. En gång dagligen. Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion.
Vildagliptin (Galvus), Novartis. Två gånger dagligen. Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion.
Saxagliptin (Onglyza), Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca. En gång dagligen. Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion.
Linagliptin (Tradjenta), Boehringer Ingelheim/Eli Lilly. En gång dagligen. Ingen dosreduktion vid nedsatt njurfunktion.
Gemigliptin (inget handelsnamn), LG Life Sciences (Sydkorea). Registeringsstudier pågår. En gång dagligen. Ingen dosreduktion vid nedsatt njurfunktion.
Alogliptin (Vipidia), Takeda. I dagarna godkänt i EU. En gång dagligen. Har ingen uppgift om dos vid nedsatt njurfunktion.
Bo Ahrén kunde visa att vid kombinationsbehandling insulin-vildagliptin så var glucagonsvaret efter måltid förväntat minskat jämfört med insulin-placebo. Vid hypoglykemi (clamp-studerat) så var glukagonsvaret bevarat, alltså samma i båda grupperna. Mycket viktigt eftersom glucagon behövs som motreglering vid hypoglykemi och kombinationen DPP4-hämmare och insulin är logisk och snart kommer som indikation.
För övrigt inga dramatiska nyheter, jag återkommer i morgon med ett samlat grepp på DPP4-hämmarna när säkerhetsstudierna EXAMINE och SAVOR presenteras.
Buenas noches
Anders Frid, Malmö
doctor.frid@gmail.com
