Diabetesforums andra dag inleddes med fyra olika parallella sessioner; ”Vikten av vikten”, ”Ny teknik i vården”, ”Mammor och barn” och ”Register för kvalitet och forskning”. Jag valde att följa spåret om ny teknik i vården.

Ny teknik i vården. Artificiell pancreas?
Arbetar man med patienter med typ 1 diabetes finns det en fråga som ständigt återkommer: Finns det insulinpumpar som mäter blodsockret och själva doserar insulinet tillgängliga nu? Det är en dröm för patienter med diabetes.

Tadej Battelino, professor på University of Ljubljana, Slovenien, pratade just om ”dröm projektet”. DREAM är ett konsortium med forskare från laboratorier i Slovenien, Israel och Tyskland och som arbetar med detta mål i sikte. Diabetes Wireless Artificial Pancreas Consortium.

Ett viktigt steg för att kunna möjliggöra en artificiell pancreas (bukspottkörtel) är att ha pålitliga kontinuerliga mätningar av glukosnivåerna i kroppen.

Battelino berättade om en av de första publikationerna om CGM (Continuous Glucose Measurement) 2006. Enligt Battelino visade den ett så pass bra resultat, att de som hade gjort studien hade svårt att få den publicerad … Nåväl, studien publicerades i Diabetes Care 2006 (Garg, Diabetes Care 2006; 29(12):2644-2649). Trots att patienterna egentligen avsaknad av instruktioner hur man skulle använda sig av CGM såg man, att de låg bättre blodsockermässigt under dessa dagar. 2011 kunde Battelino och medarbetare också visa på en mindre tidsperiod med för låga blodsockervärden och också bättre HbA1c med hjälp av CGM (Battelino, Diabetes Care 2011; 34:795-800).

En vanlig kritik mot studier med CGM har varit att det är sannolikt, att man får mer stöd från diabetesteamet om patienter får CGM än om de inte har detta och att resultaten snarare beror på det. The SWITCH study group genomförde därför relativt nyligen en studie med cross-over design där man jämförde resultaten med och utan tillgång till CGM utöver insulinpumpsbehandling, där båda grupperna fick delta i en studieperiod med sensorn på och en period utan, men i olika ordningsföljd. Även här kunde man visa att CGM resulterade i så väl bättre HbA1c som kortare tid med hypoglykemi (Battelino, Diabetologia 2012; 55(12):3155-62).

Hur ska man då utnyttja glukosmätningarna och få en insulinpump att ge lagom mängd insulin i förhållande till glukosnivåerna? 

Här spelar många faktorer in. ”MD-Logic Artificial Pancreas system” (MDLAP) är något forskare arbetat med i två studier, presenterade 2010 respektive 2011 (Atlas, Diabetes Care 2010; 33(5):1072-1076. Miller, Diabetes Technol Ther 2011; 13:983-990.) I dessa studier försöker forskarna hitta ett system för hur vårdgivare (eller patienter…) väljer vilken insulindos, som ges i olika lägen och använda sig av detta.

”Fuzzy logic” är här ett centralt begrepp, som jag dock lämnar till var och en av intresserade läsare att sätta sig in i, genom att läsa originalartiklarna. I logiken för hur mycket insulin som ska ges finns dock många utmaningar. Som vi alla vet behöver ju varje enskild patient olika insulinnivåer vid olika blodsockernivåer i olika situationer etc.

En annan utmaning är att det sker en fördröjning innan glukosnivåerna man mäter med sensorerna till den artificiella bukspottkörteln stiger efter en måltid, så att pumpen kan få chansen att registrera att det är dags att öka insulinet. Ger man sig insulin själv tar man en bolusdos (måltidsdos) när man börjar äta. Ska pumpen ge det utan att vara ”informerad” om att man äter, blir ju bilden annorlunda. I övrigt måste således systemet individualiseras efter patienten. Det behöver finnas en inlärningsfunktion i systemet, så att den artificiella bukspottkörteln utnyttjar erfarenheterna från tidigare insatser på just den individen.

Eftersom de allvarligaste och mest frekventa händelserna vad det gäller hypoglykemier inträffar nattetid har man i första läget valt att lägga mycket fokus på studier av nattliga värden, funktionen och säkerheten där.

DREAM 3

Tidigare i år publicerades data från ett projek, där man utnyttjat tekniken med artificiell pancreas på ungdomar som fick delta i ett läger (Phillip NEJM, 2013; 368:824-833). Man jämförde en natt med artificiell pancreas med en natt med insulinpump och CGM (DREAM 3). Detta var första gången denna typ av studier genomfördes utanför en sjukhusmiljö. Man kunde här visa på färre hypoglykemier och kortare tid med hypoglykemi samt bättre nattligt medelblodsocker i gruppen med artificiell pancreas. Inga allvarliga händelser inträffade under studien. 

Även om denna studie genomfördes utanför sjukhusmiljö skedde den under mycket kontrollerade former, där man hela tiden on-line följde patienterna på en dataskärm, och hade möjlighet att rycka in om något gick snett – ge ordination om extra insulin om högt blodsocker eller höja upp blodsockret om hypoglykemi.

DREAM 4

Nästa studie som pågår i nuläget (DREAM 4) är en studie på patienter i hemmiljö. Man planerar att inkludera 25 patienter. Fokus i studien ligger på nattliga värden och den primära endpointen blir tid med hypoglykemi. Mätningar kommer att ske hela dygnet.

När kan då drömmen om en artificiell pancreas bli tillgänglig utanför studie vara uppnådd? Ja, detta är en svår fråga att besvara. Åtminstone fem olika grupper arbetar med detta enligt Battelino. Naturligtvis finns dock oerhört mycket säkerhetsaspekter att ha i åtanke, vilket innebär att det också finns mycket regelverk att ta hänsyn till.

I övrigt får man också hela tiden ha i åtanke att en patient själv bestämmer om den låter systemet arbeta som det ska, eller om patienten handlar på egen hand. Gör en patient något, som den artificiella bukspottkörteln inte rekommenderar, och som den till och med larmar för, är det nog svårt att komma ifrån säkerhetsrisker.

TLV

 

Efter Battelinos föredrag om artificiell pancreas kom lägligt nog en rapport från Malin Blixt från TLV kring hur ny teknik i vården ska värderas. Denna rapport följdes av en presentation av en pågående användbarhetsanalys av insulinpumpar och CGM, som genomförs av Björn Erlandsson och medarbetare på Kungliga Tekniska Högskolan i Stockholm på uppdrag av TLV i nuläget. Båda dessa sessioner har refererats på diabetolognytts hemsida tidigare, så här hänvisar jag till den rapporten.

 

 

Nytt om behandling
Fredagsförmiddag 22/3 på Diabetesforum fortsatte med sessionerna ”Nytt om behandling”, ”Vad händer framöver?”, ”Sjuk via kosten vid diabetes typ 1” och ”Arbete och fritid”.

Återigen stod jag inför ett svårt val, där jag kan garantera att många av underrubrikerna på övriga sessioner var väldigt lockande. Vi kunde bland annat lyssna på en rapport kring transplantation av ö-celler, ett föredrag med frågan om risker med LCHF vid typ 1 diabetes, eller presentation om sportläger med dykning och fallskärmshopp, bara för att nämna några titlar. – Även detta är återkommande frågor, som våra patienter berör.

Nåväl, under kongressens gång kan jag tyvärr bara vara på ett ställe samtidigt. Mina steg styrdes till

”Nytt om behandling” med Christian Berne och Edvin Gale.

Nya läkemedel
Christian Berne, professor i Uppsala, inledde med reflektioner kring varför det är så svårt att utveckla läkemedel mot diabetes och varför det blivit bakslag för en del läkemedel som kommit på senare år. Tyvärr ökar ju risken för hypoglykemier vid en förbättrad glukoskontroll, och på senare år har ju nackdelarna med detta fått ökad uppmärksamhet.

 

En annan aspekt är de risker för viktuppgång, som diabetesläkemedel tenderar att ge. Kopplingarna mellan diabetes och cancer eller diabetesläkemedel och cancer är en annan aspekt.

 

Därtill har det på senare år kommit allt hårdare krav på kartläggning av kardiovaskulär nytta och framförallt säkerhet ur denna aspekt. Just de kardiovaskulära aspekterna belyste Berne på ett intressant sätt, genom att jämföra med Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) studien.

 

Look AHEAD

Detta är en livsstilsstudie, där forskarna med intensiv livsstilsintervention kunde se diverse positiva effekter på bland annat vikt, glykemisk kontroll och cardiovasculära riskfaktorer i en publikation som kom 2010 (Arch Intern Med 2010; 27:1566-1575). Studien fick senare brytas i förtid av säkerhetsskäl, då den förväntade nyttan av viktnedgång på kardiovaskulära händelser (hjärtinfarkt och stroke) uteblev – även om forskarna inte såg ökade risker med interventionen. Det är svårt att visa positiva effekter på kardiovaskulära endpoints, även om vi kan uppleva att man är tydligt på rätt väg när man ser på riskfaktorkontrollen.

 

Kardiovaskulär säkerhet

Många av oss minns säkert de stora förhoppningar som förelåg när rosiglitazon lanserades. Så småningom kom larmrapporterna om den kardiovaskulära riskökningen med denna behandling. Nissen presenterade 2007 en studie i NEJM, där man visade att risken för hjärtinfarkt var signifikant ökad om man behandlades med rosiglitazon (Nissen, NEJM 2007; 356:2457-2471). Det fanns också en tendens till ökad risk för att dö i kardiovaskulär sjukdom. Rosiglitazon drogs senare tillbaka på grund av oron för kardiovaskulära komplikationer.

 

Nya krav på nya läkemedel

Efter rosiglitazon har FDA (Food and Drug Association) skärpt kraven på kardiovaskulära säkerhetsdata. På senare tid har även den Europeiska organisationen EMA (European Medical Agency) skärpt dessa krav.

 

I Europa föreligger det nu ännu mer strikta krav på läkemedel, som är tänkta för typ 2 diabetes prevention. Kravet är nu att det ska kunna påvisas diabetespreventiva effekter, som kvarstår även 3 månader efter att individerna har slutat med ett läkemedel. Detta är inte lätt för läkemedel som ska användas som prevention mot typ 2 diabetes, konstaterade Berne.

Inkretiner (GLP-1 analoger och DPPIV-hämmare)
Berne övergick sedan till att ge en överblick över de behandlingsalternativ, som är aktuella inom incretinområdet, en terapiform som blivit tillgänglig det senaste decenniet, och som kommit att användas allt mer (Drucker, Lancet 2006; 368:1696-1705). Det finns nu ett stort antal olika alternativ på marknaden, både då det gäller GLP-1 analoger och DPPIV-hämmare. Hur ska vi ställa sig i valet mellan dessa diskuterades.

Se alla föredragsbilder på www från Diabetsforum

 

För Er som vill ha mer information om Diabetesforum. Gå in på www.diabetsforum2013.se Här finns nu utlagt föreläsningarna från kongressen. Du kan se de bilder som föreläsarna visade  från andra sessionen – och någon vill kanske fördjupa sig mer i en speciell föreläsning som jag rapportertat från.

Rapportör för DiabetologNytt

Madeléne Sandqvist, specialistläkare, med dr                Diabetescentrum Sahlgrenska

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt