I slutet av mars samlades närmare 1200 engagerade deltagare i Stockholm för att bevista Diabetesforum 2013.
Att befinna sig i en lokal med så många personer bara från Sverige med ett specialintresse för diabetes, var en i sig fascinerande upplevelse.
Här fanns en blandning från hela teamet kring diabetespatienten representerad, med såväl diabetessjuksköterskor, som diabetesundersköterskor, diabetesfotvårdare, läkare, vuxendiabetologer, distriktsläkare med diabetesansvar, barndiabetologer, psykologer, sekreterare, diabetesforskare – och säkert andra yrkeskategorier, på plats, liksom representanter från patientgruppen.
Dessutom utgjordes deltagarna av en blandning av personer från primärvården och från sjukhusmiljön med de olika perspektiv detta medför. Här fanns också med politiker och andra beslutsfattare, tjänstemän och –kvinnor från statliga myndigheter och landsting.
Efter ett inledande välkomnande från Nationella Diabetes Teamet, dvs ordförande från svensk Förening för Diabetologi SFD, ordförande Barndiabetesföreningen, ordförande diabetessköterskeföreningen SFSD och ordf Sveriges dietister samt ordförande för patientföreningen Svenska Diabetesförbundet – och en kort exposé kring historiken kring diabetesbehandlingen – första patienten som behandlades med insulin var den unge mannen Leonard Thomson och året var 1922, ett intressant 90-årigt perspektiv att ha med sig, inleddes programmet med ”Diabetes i Sverige och Världen”.

Diabetes i Sverige och världen
Björnar Algot, Oslo, inledde med att uttrycka en förhoppning om att vi kunde förstå varandra över språkgränserna, och påpekade att det annars är samma utmaning som gäller alla oss som arbetar inom diabetesvården; att kunna kommunicera adekvat med våra patienter!
Några svårigheter att förstå Algot tror jag inte någon i publiken upplevde, men symboliken är talande. Hur ofta beror inte bristande compliance på att patienten inte förstått vårdgivaren och att vårdgivaren inte förstått patienten? Och utan att det rör sig om egentliga språkskillnader.
Algot inledde därefter med en översikt över antalet individer med diabetes i världen, utifrån uppgifter hämtade från Internationella Diabetes Federationens IDF´s diabetesatlas, där Algot tidigare suttit i redaktionen.
2012 beräknades 371 miljoner människor i världen ha diabetes. Hälften av personerna med diabetes beräknades dessutom vara odiagnosticerade, och därmed inte få behandling. 4,8 miljoner dödsfall beräknas 2012 vara kopplade till diabetes.
Algot påpekade även att de patienter med diabetes typ 1 som inte diagnosticeras dör, och att detta ju är ett faktum i stora delar av världen. Att en patient som har typ 1 diabetes och som inte diagnosticeras och får behandling inte överlever är ju en självklarhet, men det är lätt att med västerländska ögon tappa perspektivet och glömma bort att basal insulinbehandling inte alls är en självklarhet i delar av världen, och är väl värt att påminna om.
2030 beräknas att 438 miljoner personer kommer att ha diabetes mellitus, och ytterligare 472 miljoner ha IGT! (impaired glucose tolerance) – nästan 1 miljard människor har diabetes eller prediabetes om 17 år.
Siffror med antalet patienter med diabetes i världen tenderar att upprepas ofta och kan vara svåra att ta till sig, men är samtidigt sannolikt nödvändiga att ge en bild av, för att få ett grepp om varför prevention är så oerhört viktig både hur ett humanitärt och samhällsekonomiskt perspektiv.
2010 beräknade man att kostnaden för diabetes i världen motsvarade 2520 miljarder svenska kronor, år 2030 räknar man med att summan kommer att landa på 3283 miljarder svenska kronor.
Algot nämnde också en studie från Finland där man beräknat att det är 12 gånger mer kostnadskrävande att behandla en typ 1 diabetespatient med komplikationer än utan, och 25 gånger mer kostnadskrävande att behandla en typ 2 diabetespatient med komplikationer än utan. Det torde således finnas tydliga hälsoekonomiska incitament att satsa på behandling som minskar komplikationsrisken.
Att förekomsten av diabetes ökar är således klart kartlagt. För typ 2 diabetes får man ha i åtanke att ett par av orsakerna till detta är av de mer positiva slagen, nämligen att befolkningen numera blir äldre och att vi numera har en bättre diabetesbehandling, så att även patienter med diabetes lever längre. Andra mindre positiva orsaker är ju tyvärr i mycket kopplade till vår ändrade livsstil; faktorer som man måste satsa på att påverka!
Kan vi då stoppa diabetespandemin? För typ 1 diabetes har vi inga redskap för detta i nuläget, även om forskning pågår. För typ 2 diabetes finns det ju dock sätt att åtminstone bromsa utvecklingen. Algot påpekade att diabetes har många ansikten, men allt för få röster. Algot uppmanade således den samlade publiken att Ropa!! – att ge diabetessjukdomen många röster så att de hörs utåt, vilket ökar möjligheterna att resurser tillsätts till såväl prevention som behandling!

Efter Björnar Algot tog Claes-Göran Östenson över med fokus på Diabetes i Sverige.
Professor Claes-Göran Östenson inledde med en översikt över behandlingsstrategierna mot diabetes under det senaste århundradet. 1921 isolerades insulin för första gången. Ända in på 1950-60 talet användes dock svältkost, fettkost, alkohol och opiumdroppar i diabetesbehandlingen.
Även om man länge anat att det fanns olika typer av diabetes var det först på 1960-talet som man började skilja på typ 1 och typ 2 diabetes, då det var först då man kunde mäta mängden insulin i blodet och såg att insulinnivåerna såg helt olika ut i olika patientgrupper. Tablettbehandling mot typ 2 diabetes i form av metformin och sulfonureider kom först i slutet av 1950-talet och intressant nog var det först på 90-talet som fler alternativa tabletter blev tillgängliga i behandlingsarsenalen mot typ 2 diabetes.
Claes-Göran Östenson lyfte fram att det finns en stor andel odiagnosticerade patienter med diabetes även i Sverige. Östensson påpekade också den stora sannolikheten för att en patient med IFG (impaired fasting glucose) eller IGT (impaired glucose tolerance) får diabetes på sikt. Om man har IFG eller IGT beräknas risken för att få diabetes vara ca 40 % inom 10 år. Om man har både IFG och IGT har ca 80-90 % diabetes inom 10 år!
Detta är siffror jag tror att många av oss som även arbetar med patientgrupper som ännu inte har fått diabetes, men där vi ser IFG i laboratoriescreeningen av exempelvis obesa patienter, sannolikt behöver ta till oss än mer tydligt och vidareförmedla till våra patienter i vårt arbete att minska risken för utveckling av, eller åtminstone fördröja utvecklingen av, diabetes!
Östenson beskrev också skillnaderna mellan förekomst av diabetes i stad och landbygd, där typ 2 diabetes är mer vanligt förekommande i storstäderna. Lite fler män än kvinnor drabbas av typ 2 diabetes i Sverige. Genom att redovisa data för olika delar av Stockholmsregionen lyfte Östenson också fram problemet med socioekonomiska skillnader och de skillnader man ser i måluppfyllelse för diabetesbehandlingen i olika områden.
Av totala kostnaden för diabetes i Stockholm eller Sverige ligger bara 5% på läkemedel och 2% på hjälpmedel såsom ex vis teststickor, insulinpumpar, dvs det är komplikationerna som kostar. Genom mer intensiv diabetesbehandling i ett tidigt och tidigare skede kan dessa förhindras, åtminstone om vi kommer in ”i tid” kan vi drastiskt senarelägga komplikationer.
Att förekomsten av typ 2 diabetes ökar är ju ett globalt problem och så är det även i Sverige. Ökningen är dock i nuläget inte riktigt lika stor som i en del andra länder, och förekomsten ökar i lägre takt än obesitasförekomsten ökar. Mortaliteten i diabetes sjunker. Sjukvårdskostnaderna ökar dock, framför allt på grund av behandlingen av senkomplikationer. Förekomsten av typ 1 diabetes ökar nu dessutom i de lägre åldrarna i Sverige, och ca 43 personer per 100 000 insjuknar nu varje år i åldrarna 0-15 år i Sverige

Livsstil, hälsa och sjukdom
Avsnittet om livsstil, hälsa och sjukdom inleddes lämpligt nog med att publiken fick delta i en stunds pausgymnastik, innan professor Mai-Lis Hellénius fick ordet.
Mai-Lis Hellénius fokuserade med stor entusiasm på vikten av fysisk aktivitet/rörelse i vardagen, en faktor som rönt allt mer ökat intresse på senare tid, och som parallellt också fått ökande vetenskapligt stöd.
Professor Hellénius diskuterade kring viktutvecklingen i världen och kring att så mycket fokus legat på vad vi får i oss, inte minst med fokus på snabbmat och läskedrycker. Även om detta är mycket viktiga faktorer är det nu dags att vidga perspektivet och lägga större vikt på hur mycket vi rör oss, och vilka konsekvenser det har att vi har så stillasittande jobb idag jämfört med förr. I allmänna diskussioner talar man ofta om hur mycket man tränar på gym och liknande på fritiden, men missar att vi parallellt rör oss så pass mycket mindre i vardagen i vårt arbete.
Hellénius refererade till en amerikansk studie (Chruch, PLoS One 2011; 6(5): e19657), där man studerat hur mycket minskningen i energiförbrukning i arbetet betytt för utvecklingen av övervikt i USA de senaste decennierna. I somras publicerades därtill, i samma nummer som flera andra artiklar om fysisk aktivitet och hälsa, en artikel i Lancet, som visade att stillasittande orsakar var 10:e dödsfall! i för tidig ålder och är en lika viktig riskfaktor som rökning (Lee, Lancet 2012; 380:219-229).
I en internationell jämförelse av andelen vuxna som sitter stilla mer än 4 timmar per dag låg Europa högt i statistiken med 64 % av den vuxna befolkningen. Nordbor motionerar visserligen mer och mer, men vi sitter mest i världen i vårt arbete! En annan aspekt är stillasittandet framför TV:n. De som tittade ≥ 4 timmar per dag (jämfört med < 2 timmar) visade sig i en australiensk studie ha en kraftigt ökad risk att dö, och då inte minst i cardiovaskulär sjukdom (Dunstan, Circulation 2010; 121:384-391), vilket gällde oberoende av hur mycket de som studerades motionerade i veckan i övrigt.
Ett positivt budskap i en stillasittande arbetssituation är att det lönar sig att ta en paus: ”Breakers” som tar en kort paus (≥ 1 min) från stillasittandet med jämna mellanrum hade ett mindre midjemått, högre HDL, lägre TG och lägre CRP, samt minskad insulinresistens (Healy, Eur Heart J 2011; 32:590-597).
Man har vidare visat att korta, upprepade bensträckare efter en testmåltid minskade den glukos- och insulinstegring man fick efteråt (Dunstan, Diabetes Care 2012; 35:976-83) i en grupp överviktiga/obesa vuxna. Vidare har man visat att fysisk aktivitet resulterar i mindre postprandiell hyperlipidemi (blodfettstegring efter måltid), oavsett om den fysiska aktiviteten ägde rum före eller efter måltiden (Katsanos, Clin J Sport Med 2004; 14(1):33-39).
Stående istället för sittande gör att vi konsumerar 50% mer energi – och därför viktigt att vi när vi kan att vi försöker byta kroppsställning för att påverka och minska vår insulinresistens – så ofta vi kan, på arbetet och i fritiden, borta och hemma.
Leversteatos är ett ökande problem i världen. I en studie på typ 2 diabetes patienter med NAFLD (non alocoholic fatty liver disease) som publiceras i Hepatology inom kort har man sett att man kan minska graden av detta både med konditionsträning och med styrketräning (Bacchi, Hepatology 2013, in press).
Hellénius avslutade med en kort reflektion kring arvet och vilken roll det har vid fetma. Många av våra patienter lyfter ju den aspekten, och det kan då vara av värde att kunna berätta att fysisk aktivitet visat sig vara en faktor som tycks minska risken för att en av de genvarianter, som annars diskuterats kunna bidra till att öka benägenheten för utvecklande av fetma, får genomslag på samma sätt som om man är fysiskt inaktiv (Rampersaud, Arch Intern Med 2008; 168(16):1791-1797).
Vi kan således idag, med växande vetenskapligt underlag, uppmana våra patienter till att försöka utnyttja möjligheter till fysisk aktivitet i vardagen och berätta att även små ändringar gör skillnad! Hellénius påpekade också vikten av att hjälpa våra patienter att inte hamna i ”skuldfällan” med ständig skuld och dåligt samvete, ett viktigt budskap i Hellénius arbete på livsstilsmottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset.
Efter att fokus legat framför allt på fysisk aktivitet tog Professor emeritus Stephan Rössner över stafettpinnen i talarstolen, och talade om ”vikten av vikten”. Såväl arv som miljö nämndes, även om fokus låg på miljön, som är påverkbar. Ett varningens ord höjdes gällande ökande tallriksstorlekar som lurar oss att äta mer.
Rössner påpekade för alla i församlingen, att klädstorlekarna successivt ändrats på senare år men med bibehållen angiven officiell klädesstorlek, så att man ”stolt” kan tro att man kan ha samma storlek som när man var ung, trots att man faktiskt ökat 7 cm i midjan.
Rössner radade upp den mängd tillstånd som är på olika sätt är associerade till övervikt, där de metabola sjukdomarna bara är en del av dem. Depression, demens, hjärtsvikt, astma, nedsatt fertilitet, inkontinens, artros, åderbråck och sömnapné bara för att nämna några. Rössner nämnde även den ökade förekomsten av olyckor i denna grupp, och påpekade att en del inte får på sig ett bilbälte i en vanlig bi.
Gällande sömnapné är detta ett underdiagnosticerat tillstånd, som ju är starkt associerat med övervikt. 40 % av patienterna med sömnapné har också diabetes mellitus, och det är därför angeläget att uppmärksamma detta tillstånd även bland våra diabetespatienter.
Över 20 % av barnen i Sverige är idag överviktiga, vilket måste tas på allvar. En inte helt okomplicerad fråga är hur man ska se på övervikt hos äldre? Lönar det sig med viktnedgång även i vår äldre befolkning? Rössner påpekade att medelvikten i befolkningen går upp i 65 årsåldern. Den basala ämnesomsättningen minskar också med 1 % per år.
Hur ska man då behandla övervikt? Tyvärr finns ju bara ett läkemedel mot övervikt på den svenska marknaden i dag; Xenical. Detta läkemedel visade sig ju sig dock i Xendosstudien kunna senarelägga diabetesdebuten hos obesa patienter, har i sig självt också en egeneffekt på HbA1c och blodfetter vid diabetes.
Rössner slog också ett slag för LCD-diet (pulverdiet) som ett inslag i behandlingen, och menade att denna behandlingsform skulle kunna ha sin plats inte bara på specialistmottagningar med obesitasinriktning, utan även inom primärvården. En fördel är den snabba effekten, som ger stor motivation för fortsatt strävan för våra patienter. En förutsättning är i så fall dock att man sedan har en strukturerad plan för långtidsuppföljning av patienten med fortsatt livsstilsintervention!

Efter professor Rössner tog med dr, dietist Inga-Lena Andersson vid, med utgångspunkt från de rapporter och rekommendationer som kommit gällande kost vid diabetes på senare år.
Här hänvisar jag till ”Kost vid diabetes, en vägledning till hälso- och sjukvården”, Socialstyrelsen 2011, då mycket av föreläsningen utgick från denna skrift. Se www.socialstyrelsen.se och sök där på diabetes och kost. Andersson lyfte dock särskilt fram hur viktigt det är att individualisera råden för varje enskild patient om man ska nå en varaktig framgång!

Som avslutning på den första förmiddagen på diabetesforum fick professor Claes-Göran Östenson ordet igen, med en rapport kring den nationella satsningen för jämlik och kunskapsbaserad diabetesvård i Sverige.
Nationella vårdprogramrådet för diabetes (VPR Diabetes) var något som kom att nämnas vid åtskilliga tillfällen under konferensen, och som vi säkerligen kommer att få höra mycket om framöver. Rådet har tillkommit på initiativ från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Trots att vi har ett bra kunskapsunderlag gällande en hel del av de insatser vi gör inom diabetesvården, och har tydliga målvärden och rekommenderade behandlingsstrategier, är det förvånansvärt stora skillnader i vården i olika delar av Sverige.
Ambitionen måste vara att säkerställa en jämlik vård som inte påverkas av var i Sverige man bor eller på vilken vårdcentral eller vilket sjukhus man behandlas. Förbättringsområden har identifierats, och fokus ligger bland annat på att skapa en nationell behandlingsstrategi för patienter med HbA1c över 70 mmol/mol; skapa ett nationellt vårdprogram för personer med diabetes som vårdas inom kommunal hälso- och sjukvård, samt att arbeta med underlag för grupputbildning för patienter med diabetes, där man räknar med att kunna utgå från en del goda exempel som redan finns, däribland ett material som utvecklats för typ 2 diabetespatienter inom VG-regionen.
Madeléne Sandqvist, diabetesläkare, med dr Diabetescentrum Sahlgrenska
Rapportör för DiabetologNytt

Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt