ETT AKUT NEUROPATISK OSTEOPATI-FALL (Charcot-fot) VID DIABETES

Patientfallet är avidentifierat och publiceras med patientens tillstånd.

Tillkomsten av denna artikel var att maken till den skadade hustrun hade hittat mitt namn på nätet. De bad mig skriva en bilaga till skadeanmälan som skulle skickas in till Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag och sände till mig underlag för bedömning. Behandlingsförloppet berättas med utdrag från journalanteckningar och utlåtanden. Mina påpekanden, i blå kursiv stil, stöder sig på citat från angivna vetenskapliga artiklar.

Greta var 18 år då hon 1979 fick diabetes av typ 1. Komplikationer har tillkommit, bland andra diabetespolyneuropati samt retinopati, som gett viss förlust av synen på vänster och lätt nedsatt syn på höger öga, laserbehandlad – kan köra bil. Patienten arbetar som lärare på högstadiet i engelska och har två barn av vilka ett flyttat hemifrån för fortsatta studier i Köpenhamn.

Första sjukhuset

Efter att i två veckor ha haft en varm, svullen vänster fot med ökande belastningssmärta ringde Greta till 1177 och fick rådet att akut fara till sjukhuset. Efter undersökning av en sjuksköterska på sjukhusets akutmottagning hänvisades hon till vårdcentralen för att där med VIP-kort få bedömning av läkare så snart som möjligt. Det var enligt sjukhusets riktlinjer. En patient som önskar läkarkontakt kan avvisas av en sjuksköterska!

Vårdcentralens sjuksköterska gav tid samma dag hos distriktsläkaren, som via röntgen av foten remitterade till ortopediska enheten vid sjukhuset. Remissen löd:

”Sedan 35 år insulinbehandlad diabetes med komplikationer bl. a neuropati. Sedan 1-2 veckor ökande smärta och svullnad i vänster mellanfot. CRP <5. Tacksam för bedömning om det rör sig om en Charcot-fot.” Redan vid misstanke på akut Charcotfot bör en patient inte få belasta foten. 

Samma dag i oktober 2012 på sjukhusets ortopediska akutmottagning undersöktes foten av en AT-läkare under utbildning. Utan att rådfråga äldre kollega gav han remissvaret: ”Ingen Charcot-fot. Inga tecken till DVT eller infektion. Inget trauma. Ber patienten ha koll på foten och söka åter vid tecken på förvärring. Patienten har tid på diabetesfotmottagningen om en vecka”. Symtombilden vid akut diabetisk neuropatisk osteopati tycks AT-läkaren inte ha känt till, ett förstadium till den skelettdestruktion som ger Charcotfot. Ingen temperaturjämförelse mellan fötterna utfördes. Akut diabetisk neuropatisk osteopati diagnostiseras inte med röntgenundersökning vid det första skovet, vilket följande referenser bland många andra visar.

Milne et al. Developing an evidence-based clinical pathway for the assessment, diagnosis and management of acute Charcot Neuro-Arthropathy: a systematic review. Journal of Foot and Ankle Research 2013, 6:30 Citat: Clinical signs & symptoms: Localised unilateral swelling, erythema, warmth, pain (50%), +/− deformity. It is well reported that acute CN characteristically presents with localised swelling, erythema  and increased temperature (>2°C compared to the contralateral foot) to the affected foot. Owing to the presence of peripheral neuropathy, pain may not always be present (reportedly in only 50% of cases) or will be less than expected given the severity of the clinical findings. The diagnosis of acute CN is primarily dependant on this initial clinical presentation and therefore requires high clinical suspicion by the treating clinician for all patients with diabetes and peripheral neuropathy who present with these clinical signs and symptoms. Expert opinion: If acute CN is suspected, an urgent referral to a multidisciplinary high-risk foot service or specialist clinic is recommended for appropriate multidisciplinary management of this complex condition. Immediate clinical management: Immediate immobilization in order to reduce the risk of severe chronic deformity, if acute CN is suspected, immediate immobilization should be implemented until a definitive diagnosis is determined. Immobilisation remains the cornerstone therapy for acute CN and is essential to break the cycle of repetitive trauma propagating the acute phase and to ultimately prevent the progression of deformity. Options for immobilization include the total contact cast and irremovable/removable walkers.

·       Crews RT, Wrobel JS. Physical management of the Charcot foot. Clin Podiatr Med Surg. 2008 Jan;25(1):71-9, Citat: At the initiation of Charcot arthropathy, care by total contact cast is recommended. As the affected bones begin to heal, use of a removable cast walker may be implemented. When the bones reach a fixed state, appropriate footwear is dictated by the degree of deformity.

·         Ryan Donegan, DPM, MS et al.  Diabetic Foot & Ankle 2013, 4: 21361  Citat: The diagnosis of Charcot osteoarthropathy, there is clear evidence that MRI offers the highest diagnostic accuracy.

·       Petrova NL, Edmonds ME. Charcot neuro-osteoarthropathy-current standards. Diabetes Metab Res Rev. 2008 May-Jun;24 Suppl 1:S58-61 Citat: It is extremely important to have a high index of suspicion for Charcot neuro-osteoarthropathy (CN) and to encourage early presentation of the patient. This should be followed by a rapid diagnosis and early intervention, and with such a modern approach many CN can now be healed and deformity prevented. CN can be divided into two phases: acute active phase and chronic stable phase. The acute active phase includes those patients presenting early with normal X-ray and those presenting later with deformity and radiological changes of CN. The acute phase is characterized by unilateral erythema and oedema. The foot is at least 2 degrees C hotter than the contralateral foot. Patients should have initially an X-ray examination which, at this time, may be normal. We then proceed to two investigations: initially a technetium diphosphonate bone scan, which will detect early evidence of bone damage and also locate the site of this damage. If the result of the bone scan is positive, we would proceed to magnetic resonance imaging (MRI) examination, which would describe in more detail the nature of the bony damage.

·       Sella EJ, Barrette C. Staging of Charcot neuroarthropathy along the medial column of the foot in the diabetic patient. J Foot Ankle Surg 1999 Jan-Feb;38(1):34-40. I översättning:  Vi kunde identifiera fem steg vid diabetesosteopati. Första steget är ett kliniskt skede, varvid patienten har en lokalt svullen, varm, och ofta smärtande fot. Röntgenundersökning ger ingenting. 25% av våra patienter diagnostiserade och behandlade i tidiga stadier  0, 1 och 2 utvecklade inte någon deformitet.

·       Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P. The Charcot foot in diabetes: six key points. Am Fam Physician 1998 Jun;57(11):2705-10. (översättning) Tidig diagnos, omedelbar fixation och vila följt av ett livslångt program av förebyggande vård kan minska handikappet förenat med denna svåra komplikation av diabetisk nervskada. Om inte diagnos ställs eller felaktig vård ges kan en Charcot-fot få ödesdigra konsekvenser, inklusive leda till amputation. Den akuta osteopatifasen är vanligtvis smärtfri och kan imitera hudinfektion eller djup blodpropp. Även om tidig röntgenundersökning är normal, bör kliniska tecken omedelbart leda till immobilisering (gipsbehandling) av fot och ben. Ett livslångt program av utbildning, skyddande fotbeklädnad och rutinerad fotvård fordras för att förhindra komplikationer såsom fotsår.

·       F. William Wagner. The Dysvascular Foot. Foot & Ankle, September 1981 /Vol 2, No 2, p 86. I översättning: I den akuta fasen uppträder värme, rodnad och svullnad av foten. Med omedelbar gipsning och vila, minskar snabbt värmen, rodnaden och svullnaden. Gipsen byts i veckointervall tills foten har normal temperatur. Gånggips används sedan tills röntgen visar att skadan läkt med mognad bennybildning och remineralisering av benet, som inträder vid rätt skydd av foten. Den ska i fortsättningen skyddads med en ortos eller skoinlägg för resten av patientens liv.

·       Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. The natural history of acute Charcot’s arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. J Am Podiatr Med Assoc 1997 Jun;87(6):272-8 : Acute Charcot’s arthropathy requires prompt, uncompromising reduction in weightbearing stress. Our data show that the ambulatory total contact cast is very effective for this. Regardless of the specific treatment method instituted, it is imperative that appropriate and aggressive treatment be undertaken immediately following diagnosis to help prevent progression to a profoundly debilitating, limb-threatening deformity.

Med ökande besvär från vänster fot och oro sökte Greta akutmottagningen fem dagar senare och tilldelades en AT-läkare från medicinska kliniken. Han ställde diagnosen gikt och gav inflammationshämmande läkemedel utan konsultation av erfaren specialistläkare. Han verkar inte vara medveten om, att han utvärderar smärta och ömhet hos en neuropatisk fot som har avsevärd, intill känslolöshet, förhöjd smärttröskel.

Efter ytterligare sex dagar med ökad smärta, svullnad och nu även formförändring av foten gjorde Greta akut besök på medicinska mottagningen. Röntgenundersökning av foten visade nu uttalade förändringar som vid destruktion till Charcotfot. Enhetschefen för medicinska kliniken rådfrågade enhetschefen för ortopedikliniken per telefon. Han tittade på bilderna (på dator?) och höll med om diagnosen Charcotfot, varefter medicinaren, litande på ortopeden, ordinerade Greta att under tiden ha behandlingsskor av typ Aircast walker och sände henne akut till ortopedtekniska avdelningen för utprovning samt skickade remiss till en ortopedläkare vid annat sjukhus. Behandlingen delegerades således till en ortopedingenjör. Hade ordinerande läkare försäkrat sig enligt bestämmelser för delegering, att ortopedingenjören ägde nödvändig kompetens för behandling av Charcotfot? Helt felaktigt mot den vetenskapliga litteraturen tilläts belastning av foten. Vare sig medicinske överläkaren eller fotterapeutiska undersköterskan kände tydligen till att akut Charcotfot inte ska belastas förrän fötternas lokala temperaturskillnad understiger 2 grader. Kontroll av den ortopediska behandlingen hade överlåtits till undersköterskan som vid sår från Aircast walkern skriver: ”vi ber Greta gå till OTA”. Medicinöverläkaren fortsatte: (citat:)”Funderar på om hon behöver vara sjukskriven eller ej. Rent medicinskt är det kanske inte nödvändigt. Avbokar tiden till fotsårsmottagningen som var planerat till nästa vecka.” (slut citat) Det verkar vara Greta som frågade om sjukskrivning. Läkaren hade tydligen ingen kunskap om att minska Gretas gångaktivitet eller ens utföra en kontroll på fotsårsmottagningen.

Väntan att komma till en ortoped tog 42 dagar. Under tiden gällde belastning i Aircast walker och krycka, ingen rullstol. I yttrande till Institutionen för Vård och Omsorg (IVO) har medicinöverläkaren iklätt sig ansvaret för denna behandling på ”brukligt sätt” och litade på den information, som hon fått av ortopedöverläkaren. Medicinöverläkaren tog telefonkontakt vid ett eller ett par tillfällen för att höra om utvecklingen. Ingen kontroll av osteopatin gjordes av ortopedöverläkaren under 42 dagar, som vid IVO:s utredning påpekar sig ha behandlat Charcotfötter i 20 år. Anmärkningsvärt är också att Greta under tiden går för kontroll av en tumme på första sjukhusets ortopedimottagning.

Andra sjukhuset

För första gången i december, 54 dagar efter Gretas första sjukhusbesök undersöker en ortoped foten och skriver i journalen: ”Anständig (?) rörlighet i fotleden. Inga sår och konstaterar: Gått med walker i en månads tid och blivit mer deformerad, vad jag kan bedöma. Får därför en TCC (Total Contact Cast) idag som hon ska belasta på, planerat preliminärt för 3 månaders gipsning. Temperaturen idag var 3 graders skillnad. Februari räknar jag med att röntga om henne och eventuellt ta ställning till om hon behöver opereras. Således inplanerat ett återbesök till mig någon gång i februari med röntgen”. Denne ortopeds ordination att belasta gipsen är i strid med vad W.F. Wagner skriver redan 1981 (se näst sista referensen ovan). Trots att ortopedläkaren konstaterat att aircast-walker-behandlingen medfört ökad destruktion och kvarstående temperaturskillnad på 3 grader, så ordinerar han ändå belastning, vilket underhåller den destruerande patologiska inflammationen, vilket senare röntgenundersökningar visar. Han utför inte själv behandlingen med anläggandet av gipsförband utan delegerade det till ortopedtekniker, som i fortsättningen också får stå för den medicinska kontrollen av behandlingen, inte endast kontroll av gipsförbandet.

Två månader senare i februari skriver ortopedteknikern: (Citat:)”Pat blir omgipsad för sin charcotfot. Man ser då tydligt att hon har en snedbelastning i sin gipssko, dvs hon går och står mycket på lateralsidan, glider av lateralt. Försöker då lösa detta gipsmässigt genom att kompensera detta. Får utvärdera hur detta har fungerat” (slut citat). Ortopedteknikern utförde på eget bevåg medicinska åtgärder för att med mekaniska krafter påverka fotskelettet. En vecka därefter: ”Pat kommer idag för omgipsning utav sin charcotfot. Är fortfarande varm. Gör om sin fot.(?) Får idag ånyo en gips och jag försöker kompensera hennes laterala glidning och vi (?) ser och konstaterar att det är fortfarande tendens till det. Klistrar därför in en lateral kil i gipssko för att häva denna rörelsen. Får utvärdera och se hur detta fungerar. Skall till ortopeden om några dagar med rtg-kontroll”. Ortopeden ska tydligen i efterhand bli medveten om behandlingen.

Vid detta besök ordinerar ortopedläkaren avlastning av foten enligt anteckning i journalen, för kontroll först om 2 månader. Han diskuterar fallet med ortopedöverläkaren på första sjukhuset. Denne stödjer tanken på att avlasta foten en längre period för att få den att kallna. I dagsläget var den 3 grader varmare. Man kommer överens om att avlasta gipsbehandlingen under 6 veckor, ny kontroll därefter. Brev skickas till inremitterande medicinöverläkaren. Greta fick först efter 4 månader ordination att inte belasta foten. Hon fick inte hjälp med att ta sig hem ifrån sjukhuset utan måste belasta foten. Hon hade sjukresa, men chauffören var en liten kvinna som inte kunde hjälpa henne uppför yttertrappan. Greta kunde inte ta sig fram med kryckor, och framför allt inte i en trappa. Ingen berättade för henne hur hon skulle rekvirera hjälpmedel som t.ex. rullstol. 

Ortopedteknikern skriver i mars: ”Eftersom hon inte får belasta så tycker hon det hela känns väldigt besvärande . Tar en diskussion med ortopeden om detta, vi kommer fram till att försöka gipsa henne med en gipsbygel , vilket göres idag och hon får noggrann information om att hon ska va extra observant på tryck och skav. Om det skulle uppstå något problem kring den här gipsen så är det antingen jag eller NN som ska titta på henne.” Onödigt med en bygel på en gips som inte ska belastas! Bygelns funktion är att få avrullning av steget utan förflyttning av belastningslinjen. Sannolikt helt omöjligt för Greta med sin svåra neuropati att vara observant på tryck och skav.    

Vid återbesök i maj tre månader senare hos ortopeden, finner han att röntgen visar ”mellanfotskatastrof”. Citat: ”Rent kliniskt har stortån blivit avsevärt mycket kortare och det ser man ju varför på röntgen. Temperaturmässigt 33 gr i den affekterade foten och 29 i den andra. Jag ser inte att bygeln har gjort så där värst mycket nytt. Hon får nu börja gå på gipset och så ser vi vad som händer. Gipsbyte om 1 vecka. Ingående råd. Planerad gipstid egentligen hela sommaren. Återbesök till mig i augusti med röntgen utan gips denna gången.” Skillnad i fottemperatur nu 4 grader. Bygeln var inte placerad i kroppens belastningslinje i stående, se figur 4.  Ingående råden anges icke. ”Vi” (?) avvaktar vad som kommer att hända med att åter gå på gipsen. Behandlingen tycks inte ens vara baserad på beprövad erfarenhet.

Vid rutinomgipsning i augusti två veckor före återbesök hos ortopedläkaren finner ortopedteknikern fortfarande 2-2,5 gr temperaturskillnad mellan höger och vänster fot, sedan hon har varit gipsad i 8 månader. Vid återbesöket hos ortopedläkaren skriver han. Citat: ”Röntgen visar nu att cuniforme mediale helt har luxerat, att talus tittar ut rejält på medialsidan men att skelettet på något sätt ser klarare (?) ut än sist. Temperaturmässigt skiljer det fortfarande 3 grader. Vi fortsätter med belastad gipsbehandling. Återbesök till mig om 2 månader för klinisk kontroll och jag förlänger sjukintyget lite drygt 3 månader. Det är dags och börja fundera på vad vi skall göra kirurgiskt samtidigt som det är svårt att ta ställning till det eftersom hon inte verkar ha det minsta ont.” Belastning ordineras trots temperaturdifferens på 3 grader. Menar läkaren att smärta hos den neuropatiska foten ger vägledning för hans fortsatta behandling? Det vore märkligt. Smärta är ju det skydd mot sår och Charcotfotskada som den neuropatiska diabetesfoten saknar.

Rtg bilder och figurer publiceras i juninumret av DiabetologNytt

Figur 4. Bygel på gipsen sitter felplacerad och inte i kroppens belastningslinje, som i stående går utefter skenbenet framkant. Försök att stå på bygeln medför att gipsen fälls framåt och vill böja knäleden. Det tvingar även underbenets sträckmuskler att spänna sig för att hålla emot.
·       Armstrong DG, Lavery LA. Elevated peak plantar pressures in patients who have Charcot arthropathy. J Bone Joint Surg Am 1998 Mar;80(3):365-9 :
Although the midfoot was the site of maximum involvement in all patients who had Charcot arthropathy, the peak plantar pressure was on the forefoot, suggesting that the forefoot may function as a lever, forcing collapse in the midfoot. En anledning till att man ibland har förlängt eller skurit av hälsenan.

Figur 5. Inga tecken på läkning med bennybildning, utan närmast ökad osteoporos. Basen av stortåns metatarsalbens bas ligger i höjd med huvudet på språngbenet.

Figur 6. Fotsulor och insidan av vänster fot.

IVO, Inspektionen för Vård och Omsorg

I beslut angående klagomål om fel i vården, svarar IVO beträffande beskriven skada med fördröjd diagnos och felaktig behandling vid första sjukhuset.

IVO, kan konstatera att patientens allvarliga diabetesosteopati inte uppmärksammades och (inte)[1] behandlades korrekt då hon vid upprepade tillfällen bedömdes av jourhavande läkare under utbildning på akutmottagningen, trots att denna diagnos misstänkts av inremitterande specialistläkare i allmänmedicin.

Redovisning av tillsyn

Enligt yttrandet från enhetschefen för ortopedkliniken är det uppenbart att AT-läkaren som undersökte patienten den 11 oktober inte var medveten om att utveckling av charcotfot kan förekomma utan röntgenfynd. Utveckling av charcotfot utan radiologiska fynd är en sällsynthet. Ämnet kommer att diskuteras på läkarmöte för att höja kunskapsnivån. Han hävdar att utveckling av charcotfot utan radiologiska fynd är en sällsynthet, medan litteraturen påpekar att röntgenförändringar inte finns vid det första akuta uppträdandet av diabetisk neuropatisk osteopati och att diagnosen ställs på de kliniska fynden. Däremot ses förändringar vid MR-undersökning som bör utföras vid negativt röntgenfynd.

I yttrandet från verksamhetschefen vid medicinkliniken framgår att patienten vid andra besöket i oktober, eftersom hon sökte vård på grund av samma besvär som vid föregående tillfälle, borde ha bedömts av eller remitterats till ortopedläkare av medicinläkaren eftersom hon sökte med samma problem som vid det tidigare besöket.

Bedömning

Diabetesosteopati i foten är ett tillstånd som kan vara svårt att diagnostisera, särskilt i ett tidigt sjukdomsförlopp. En fördröjd behandling medför ökad risk för bestående men för patienten. För att undvika en fördröjning av diagnos och behandling är det därför väsentligt att patienter som kommer till en akutmottagning med denna frågeställning bedöms av läkare med adekvat kompetens inom området.

IVO kan konstatera att patientens allvarliga diabetesosteopati inte uppmärksammades och inte (utelämnat ord) behandlades korrekt då hon vid upprepade tillfällen bedömdes av jourhavande läkare under utbildning på akutmottagningen, trots att denna diagnos misstänkts av inremitterande specialistläkare i allmänmedicin. IVO kan samtidigt konstatera att det aktuella sjukdomstillståndet kan vara svårt att diagnosticera tidigt i sjukdomsförloppet samt att utvecklingen och allvarlighetsgraden i det enskilda fallet inte säkert kan förutses. (Det är kunskap man måste ta till sig från den vetenskapliga litteraturen). Mot bakgrund av vad som framkommit i utredningen är IVO kritisk till att:

•    Patienten vid två tillfällen bedömdes av läkare under utbildning utan att man dokumenterat att något samråd skett med mera erfaren specialistkompetent kollega, speciellt mot bakgrund av att patienten inremitterats från primärvården för en bedömning av organspecialist.
•    Patienten inte triagerats eller remitterats till samma specialitet vid det andra besökstillfället på akutmottagningen, för att underlätta jämförelser av undersökningsfynd som grund för värdering av tillståndets utveckling över tiden.
•    Ansvaret för patientens behandling inte tydligt överfördes till ortopedspecialist så snart man hade uppdagat allvarlighetsgraden och den snabba progressen av tillståndet.
Det går dock inte i efterhand att fastställa i vilken grad dessa brister påverkat sjukdomsförloppet.

Av handlingar i ärendet framgår tydliga brister även i den fortsatta behandlingen jämfört med fakta från den vetenskapliga litteraturen. Redan efter remitteringen till akutmottagningen med felaktig handläggning berövades Greta den möjlighet till läkning utan deformitet som kan ske i 25% av liknande fall enligt fjärde referensen Sella EJ, Barrette C. Vanligtvis remitteras patienter med akut diabetisk neuropatisk osteopati för sent till kvalificerad ortopedisk vård, utan Charcot- destruktion har redan tillkommit. En mer upplyst och ansvarsfull vård borde idag kunna nå bättre resultat än 25%, under  förutsättning att mottagande läkare äger kompetens.

Av handlingarna att döma, anser jag att enhetschefen för ortopedikliniken icke handlat i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Han uttrycker själv sin förvåning över destruktionens snabba förlopp, vilket kan bero på att han aldrig sett förstadiet till skelettets destruktion trots sina 20 års erfarenhet av behandling av Charcotfötter. En IVO-granskning av klinikens resultat vid denna åkomma torde vara berättigad.

Mitt intryck är att IVO försöker förminska allvaret i de fel som begåtts och därmed inte värnar om denna patients rätt och säkerhet i vården och indirekt inte heller om de cirka 1800 (0,5 %) diabetiker, som har drabbats av Charcotfot.

Nutida möjligheter att med MR diagnostisera och med rätt behandling rädda osteopatiska fötter från att bli deformerade gör att Gretas fot trots uttalad misstanke om akut diabetisk neuropatisk osteopati inte erhållit vård förenlig med Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus”. Hon bör erhålla skälig ekonomisk kompensation för skada på grund av utbliven adekvat vård, onödigt lidande under ett års tid och i fortsättningen en sänkt livskvalité genom svårt permanent handikapp av förlorad fotfunktion, en fot med hög sår- och amputationsrisk, en så kallad gungfot.

Acke Jernberger, docent i ortopedi

För DiabetologNytt

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt