BLODTRYCKSMÅLET VID DIABETES DISKUTERAS I NY SVENSK META-ANALYS
I en färsk publikation från en forskargrupp i Umeå (Mattias Brunström, Bo Carlberg) har man analyserat värdet av blodtrycksbehandling hos patienter med typ 2 diabetes baserat på en systematisk genomgång av ett stort antal studier samt en s.k. meta-regressionsanalys (BMJ online 25 februari 2016) [1].
Huvudbudskapet i artikeln från författarna är att en aktiv blodtryckssänkning vid utgångsvärde på SBT >140 mm Hg leder till kardiovaskulära vinster, men att så inte är fallet vid utgångsvärde SBT <140 mm Hg då kardiovaskulär mortalitet kan öka. Ett lämpligt målblodtryck (SBT) anges till 130-140 mmHg
Denna slutsats stämmer i stort sätt med vad nuvarande diabetes-riktlinjer som rekommenderar
1. BT mål ESH/ESC samt Läkemedelsverket <140/85 mm Hg;
ADA <140/90 mmHg för de flesta DM2 patienter,
2. <130/80 mm Hg för nyupptäckta yngre diabetespatienter med typ 1 och 2 diabetes eller
3. patienter med nefropati och diabetes typ 1 och 2 BT-mål <130/80 [2,3].
Det som saknas i den nya meta-analysen är en analys av patienter selekterade för makroalbuminuri (nefropati) redan vid utgångsvärdet. Detta är en speciell riskgrupp som kan kräva lägre BT mål, ungefär som ADA anger [3], men med hänsyn tagen till individuell känslighet samt risk för samtidig koronarsjukdom.
Yngre och nyupptäckta patienter tål som regel en mer ambitiös riskfaktorkontroll inklusive BT sänkning (vid utgångsvärde >140 mmHg) än äldre och skörare patienter.
Fortfarande är dock det dominerande kliniska problemet, att cirka hälften av alla DM2 patienter INTE har ett SBT under 140 mmHg [4].
Att få ner deras BT <140 mmHg skulle ge sammanlagt större vinster i diabetesvården än att finreglera blodtrycket hos de patienter som redan ligger ganska bra enligt min uppfattning.
Peter M Nilsson,
Professor, överläkare, Skånes Universitetssjukhus SUS Malmö
Referenser:
1. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ 2016;352:i717 (online February 25th)
2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al ; Task Force Members.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31:1281-357.
3. American Diabetes Association Position Statement: Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Diabetes Care 2016;39 (Suppl. 1):S1–S112.
4. Nilsson PM, Cederholm J, Zethelius BR, Eliasson BR, Eeg-Olofsson K, Gudbjönsdottir S. Trends in blood pressure control in patients with type 2 diabetes: data from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Blood Press. 2011;20:348-54.
Vad gäller Peter Nilssons kommentarer nedan ställer jag mig i stort bakom dessa men vill poängtera följande:
1. Epidemiologiska data, Real World Data, har visat att blodtryck över 115/75 mmvHg är associerat med en ökad risk för CVD händelser och mortalitet hos individer med diabetes. Vidare predikterar ett systoliskt blodtryck över 120 mm för långtidskomplikationer i form av allvarlig njurfunktionsnedsättning, end stage renal disease (ESRD)
2. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att systolisktblodtryck >140 mm Hg är skadligt vid diabetes.
3. Njurpåverkan vid diabetes progredierar även vid normalt blodtryck och man bör hos denna grupp sträva efter blodtryck <130/80 mmHg.
4. Det vetenskapliga underlaget för vilket cut-off man skall ha för blodtryck hos individer med diabetes studerade med sk outcome studier och med prespecificerade kliniska enpoints är det sämre ställt med.
5. Om man kan uppnå blodtryck <130/80 mmHg med få blodtryckssänkande läkemedel och utan biverkningar bör man hos nyupptäckta patienter med diabetes sträva efter detta mål, och det gäller i synnerhet vid samtidig diabetesnefropati.
6. Ett målvärde bör sättas lite under det värde man vill uppnå
7. Förbättringsmöjligheter finns sannolikt för hur vi mäter blodtryck idag. Vi bör verkar för en mer standardiserad mätning med avrundning till närmaste jämna tal (5-tal bör ej förekomma), val av rätt manschettstorlek, rätt höjd i förhållande till hjärtat, vila inför undersökning och fler 24-timmarsmätningar vid t ex white coat hypertension.
MVH
Johan Jendle, vetenskaplig sekr svensk Förening för Diabetologi SFD
Prof, överläkare, Universitetssjukhuset i Örebro
Blodtrycksmål för Västra Götaland Rek lista 2016 vid diabetes
Generellt blodtrycksmål vid diabetes är under 140/85 mm Hg
Under 130/80 mm Hg vid diabetes typ 1 och 2 med njurpåverkan,
Och yngre patienter med typ 1 diabetes
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
