220429
ATTD, fredag, dag 3
Nu har mötet passerat halvtid. Ute skiner solen, tog en promenad på lunchen och såg att folk badade i havet. Frånsett att det är märkligt att vara inomhus i detta väder är det en god upplevelse att kunna stanna till och prata med vänner, kollegor och bekanta i korridorerna.
”Ask the Swedes”
Den förste jag hörde säga något från talarscenen i morse var Tadej Battelino. Han sade att ”vi behöver svenskarna, åtminstone för deras register”. Ämnet han talade om var vikten av att behandla dysglykemi intensivt från början vid alla former av diabetes och han visade några bilder på artiklar baserade på NDR-data. Kort därefter kom uppföljningen, och ”om ni vill veta hur man insulinbehandlar och vad man kan uppnå för mål, så fråga de svenska barndiabetologerna”.
I tillägg visades SWEETs internationella rapport som också talar för en något förbättrad diabetesvård år för år på många håll. Humöret förbättrades förstås avsevärt av denna start på dagen, i synnerhet som jag under gårdagen var rätt nedslagen över att Fosters rapport om T1DXdata avseende HbA1c visades så många gånger under de två inledande dygnen.
En intressant sak med Fosters bild som så många visar för att peka på försämringen mellan de två kurvorna är att det är samma personer några år senare, det innebär för tonåringarnas del en avsevärt längre sjukdomsduration vilket brukar innebära högre HbA1c i denna åldersgrupp, även i NDR/Swediabkidsdata.
CGM-data som primary endpoint
HbA1c har länge varit det vedertagna utfallsmåttet i diabetesstudier och används ofta som primär endpoint. Detta ifrågasätts av många forskare aktiva inom ATTD då mer moderna CGM-relaterade utfallsmått ibland ger mer relevant information. FDA accepterar inte detta utfallsmått då äldre studier som DCCT/EDIC är gjorda med då bästa tillgängliga markör för glykemisk kontroll, HbA1c.
På en session idag presenterade en författargrupp (Danne, Bergenstal, Choudhary, Battelino, Renard, Edelman) en relativt enkel non-inferiority head-to-head jämförelse av 2 bas-insuliner (Glargine 300 och Degludec 100) med TIR som primary endpoint. Det provokativa i detta var att flytta HbA1c till en degraderad roll som secondary endpoint.
En intressant klinisk diskussion kom ur detta då man titrerade basinsulinerna utifrån natt/morgonglukos och gav de mer långverkande bas-analogerna på morgonen.
Det spekulerades i om detta skulle kunna tänkas ha tre positiva effekter: 1) minskad risk för dosglömska då det generellt anses lättare att glömma kvällsdoser av mediciner och 2) om det möjligen skulle leda till mindre överätande på kvällarna då många personer med insulinbehandling har en irrationell rädsla för nattetida hypoglykemier och 3) leda till större mod att titrera upp basaldosen om detta görs på morgonen då nattens höga glukosnivåer är mer uppenbara på glukosmätaren. Intressanta tankar, dock inte studieutfall.
En mer designmässig diskussion gällde hur mycket CGM-data som behövs. I denna studie bad man om 20 dygns data då man önskade 14 (minimum 10 dygn med 70% data) och räknade med viss dataförlust.
ATTDs årsbok
Under dagens möte lanserades ATTDs årsbok. Ett intensivt och späckat seminarium där utvalda artiklar inom ett antal områden presenterades. Årsboken finns tillgänglig att läsa som pdf gratis via länk. Se en bit ner på www.dagensdiabetes.se
Hybrid Closed Loop till småbarn
En synbart rörd Roman Hovorka ledde tillsammans med Bruce Buckingham ett seminarium där det Cambridgebaserade nätverket KidsAP presenterade sina resultat (publicerade i NEJM jan 2022 med Ware som förstanamn). Enligt konstens alla regler har man genomfört en internationell multicenter crossover RCT där man visat att HCL ger bättre glykemisk kontroll än SAP för barn yngre än sju år med typ 1 diabetes.
Cambridgegruppen har även fått sitt system (bestående av algoritm, pump och sensor) CE-märkt och därmed godkänt för förskrivning i Europa vilket är ett betydande medicinskt framsteg då de är först med att uppnå detta. Än så länge är det enligt uppgift endast Luxemburg som beviljat ”reimbursement”. De patienter i Tyskland och Österrike som deltagit i studierna har dem fortfarande till låns ytterligare en tid som studieförlängning.
Utöver data över glykemisk kontroll har man publicerat arbeten om familjernas nöjdhet, påverkan på sömn och livskvalitet påverkats av att kunna använda dessa system. Fynden är det förväntade jublet ”som att få livet tillbaka”.
Ur ett svenskt perspektiv är detta viktigt då de glykemiska utfallsmåtten inte är väsentligt bättre än våra publicerade registerdata från 2018 för denna åldersgrupp utöver en reducerad TBT. Cambridgegruppen arbetar nu vidare på att undersöka om snabbare insulinanaloger och finjusteringar i algoritmen kan ge ytterligare behandlingsvinster.
På samma session talades det även om bruk av utspätt insulin i HCL-system till de allra minsta barnen (med ett insulinbehov under ca 10 E per dygn). Tidigare har de publicerat ett arbete om att insulin med 20 E per ml inte gjort systemet mer effektivt för småbarn. Nu berättade de att med mer erfarenhet, och sett till de allra minsta barnen under ett års ålder med mycket litet insulinbehov men behov av exakt dosering, använt sig av insulin med styrkan 10 respektive 5 E per milliliter. Naturligtvis är detta ”off label”, men andra alternativ har saknats. Detta är en åtgärd som används undantagsvis, se även ISPAD guidelines.
Cambridge gör även HCL-studier på andra understuderade populationer som äldre över 65 års ålder och säger sig ha goda resultat.
Patchpumpar HCL
Vad händer med Omnipod? Idag höll de sitt symposium och kunde berätta lite mer. I Europa finns Omnipod Dash, en vanlig programmerbar pump i patchformat utan tillgång till CE-märkt koppling till CGM. I USA finns numera Omnipod 5, dvs HCL-versionen, tillgänglig för begränsad lansering. ”Reimbursement” finns ännu inte. Företaget satsar även på att lansera Omnipod 5 till personer med T2DM, tex vid övergång från perorala farmaka till insulin och vid tillägg av måltidsinsulin till basinsulin. I USA har de även lämnat in en ansökan till FDA om godkännande för sitt HCL-system till barn i åldern 2-5 år.
I Europa saknas CE-märkning och det är oklart om det blir klart under 2022 eller om det dröjer ytterligare. Med lansering även till den stora gruppen amerikaner med T2DM gäller det också att se till att leveranserna även till Europa kan vara tryggade för fungerande frustrationsfri förskrivning.
Prestandadata för systemet med TIR 3,9-10 mmol/liter strax under 70 % i barnpopulationen verkar systemet ok men inte överdrivet imponerande. Givet att det finns en stor grupp personer med diabetes som sätter stort värde på just formatet patchpump kommer det att bli ett värdefullt tillskott, i synnerhet om man får ett godkännande för HCL från två års ålder.
Men frågan om det verkligen är en rimlig prioritering att använda systemet till personer med T2DM kräver nog en fördjupad hälsoekonomisk analys.
Återkommer imorgon, Valborgsmässoafton, med den avslutande konferensdagens rapport!
Rapportör för DiabetologNytt
Frida Sundberg
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
