Insulinkänning kan tolkas som demens
Måste de riktigt gamla typ 2-patienterna verkligen ha en ambitiös diabetesvård? Snarare tvärtom, menade Carl Johan Östgren, allmänläkare i Östergötland, som lät en olycka på ett äldreboende leda till helt nya riktlinjer i hans landsting:
− LÅT MIG DRA ett patientfall, säger Carl Johan Östgren. Greta, 84 år, som heter något annat, har haft typ 2-diabetes i många år. Hon har demensliknande symtom och bor i särskilt boende:
På senare tid har hon tacklat av mycket, hon är orolig och har ett roparbeteende på nätterna. Hon får insulin sedan 11 år och är nu mycket mager:
– Greta är trött, sitter i rullstol, har lågt blodtryck. Hennes HbA1cvärde (ett genomsnittvärde för blodsockret de senaste 4–6 veckorna reds. anm.) ser bra ut: Det ligger på 5,1 procent. Hon har åtta olika mediciner för levern, hjärtat, psykofarmaka och insulin:
En natt med mycket oro föll hon ur sängen och bröt armen. Då kollade Carl Johan Östgren blodsockret:
Det var så lågt som 2,1 mmol:
– Jag tog då bort all diabetesbehandling på ett bräde. Efter en tid kunde jag ta bort all hennes lugnande medicin och till slut även de övriga stående medicinerna:
– Gretas hypoglykemier (insulinkänningar) hade alltså misstolkats som demenssjukdom och då hade hon fått bensodiazepiner mot det – ett allvarligt misstag, säger han:
Från övervikt till undervikt
När Greta kom till boendet var hon överviktig och rejält insulinresistent:
Men på senare tid hade hon minskat så mycket i vikt att hon blivit underviktig, och då räckte hennes kroppsegna pyttelilla mängd insulin:
Fallet Greta inspirerade till en utsättningsstudie med typ 2-patienter, där 98 patienter på ett särskilt boende som hade ett HbA1c under 6,1 var med. De som hade insulin under 20 enheter fick inget insulin alls. De som hade över 20 enheter fick sin dos halverad:
– Vi hade förstås kontrollstationer, så att HbA1c-värdet inte drog i väg:
Vad blev resultatet? Jo, i bara fyra fall fick man avbryta för att blodsockret blev för högt. Tre månader senare hade det genomsnittliga HbA1c-värdet stigit måttligt från 5,2 till 5,8, och efter sammanlagt sex månader fanns ingen ytterligare förändring:
Sockret sjunker En kontrollgrupp med patienter utan förändring visade att deras HbA1c också sjönk successivt:
Alltså: i takt med tilltagande avtackling tenderar HbA1c-värdet att sjunka om man står kvar på sin behandling:
– Vi tror att överbehandlingar mot diabetes är vanliga i särskilt boende. Och vi tror att det finns skäl att fundera över behandlingsmålen, säger Carl Johan Östgren:
Det stora antalet patienter med typ 2-diabetes finns i åldern 80–90 år. Ändå är majoriteten av de kliniska studierna gjorda på patienter i 60-årsåldern:
Det får konsekvenser:
När en patient har kort tid kvar, bör målet för behandlingen vara livskvalitet, det tycker alla. Men i verkligheten är det ofta inte så:
– Det finns gott om patienter i den situationen som står på till exempel Simvastatin och Trombyl, vilka har som enda uppgift att skydda mot kardiovaskulär sjukdom:
Tydligare råd till primärvård
Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör målvärdet för HbA1c ligga under 6,0 procent (52 mmol/mol) men ska alltid individualiseras:
Landstinget i Östergötland har tagit ett steg till och ger ännu tydligare vägledning till primärvården:
– För den som inte har någon diabetesbehandling är 6,0 inte tillräckligt ambitiöst, utan 5,5 ett bättre mål:
För patienter som hamnar över 5,5 bör man överväga metformin, säger Carl Johan Östgren, allmänläkare i Östergötland:
– För tablettbehandlade är 6,0 rimligt. Och för den som får insulin bör målet ligga mellan 5,5 och 6,5:
Och det är nytt och viktigt här, att vi anger en nedre gräns, säger Carl Johan Östgren:
Kan vara högre När målet är symtomfrihet, och inte prevention av komplikationer, kan ett HbA1c på runt 8 (73mmol/mol) vara ett rimligt behandlingsmål, anser han:
Blodtrycksmålet är 130/80:
– Vi tror som andra, att på strokesidan vinner man hela tiden: Ju lägre blodtryck och ju intensivare behandling, ju lägre risk för stroke:
Östergötlands landsting är mer fyrkantiga när det gäller blodfetter: Alla patienter oavsett ålder bör ha statiner, så länge målet är kardiovaskulär prevention:
Hittills har man trott att det råder ett linjärt samband mellan HbA1cvärdet och komplikationer, men det tycks inte stämma, förklarar Carl Johan Östgren utifrån en registerstudie han har gjort. Kurvan är i stället J-formad – för höga och för låga blodsockervärden ökar risken för hjärtkärlsjukdom. Risken för dödsfall är lägst vid värdet 6,5 procent:
Poängen är att det inte finns någon skillnad mellan åldersgrupperna:
− Så vitt vi förstår i dag finns det inget vetenskapligt stöd för att ha olika mål för HbA1c-värdet enligt ålder, säger Carl Johan Östgren
TEXT JONAS FREDÉN
Ur Leva med Diabetes nummer 8-11, Storstockholms Diabetesförenings medlemstidning. Publiceras med tillstånd av tidningen och förf.
__________
Äldre med diabetes får inte rätt vård
Inför en kommunal diabetessjuksköterska, tycker Marie Olsen vid Högskolan i Dalarna:
− De allra äldsta är en sårbar grupp som ofta inte får den diabetesvård de behöver, säger hon:
ENLIGT OLSEN SAMVERKAR en rad problem mot diabetesvården för de riktigt gamla typ 2-patienterna. Det gäller både forskning, behandling och egenvård:
– Äldregruppen exkluderas ur studier eftersom de är svåra att studera:
De faller ju ofta i från:
Det finns också mycket få studier med livskvalitet som utfallsmått, de flesta studier fokuserar på HbA1cvärdet:
I Sverige har mellan 35 000 och 70 000 personer över 75 års ålder diabetes:
De allra äldsta har ofta svårt med egenvården: De har fysiska funktionshinder, kognitiva hinder, lider av depression, är multisjuka och äter många mediciner. Dessutom har de det så kallade geriatriska syndromet:
– Det geriatriska syndromet består av en samling komplexa problem: smärta, falltendens, urininkontinens och undernäring. Risken att drabbas av det geriatriska syndromet ökar hos äldre med diabetes, säger Marie Olsen:
Demens ett hinder
En patient med begynnande demens som bor själv, hoppar kanske över eller tar dubbelt så mycket insulin som hon behöver:
– Man vill kanske inte ta insulin:
Tabletter brukar gå bra, men injektioner är svårare. Många upplever inte att de verkligen har någon sjukdom förrän de måste börja med insulinbehandling. Många tror att de bara har en ”släng av socker”:
Reumatism gör det svårt att ställa in rätt dos. Kanske hör man inte heller det knäppande ljudet på insulinpennan som indikerar rätt dos:
Depression ökar vid typ 2 och leder till sämre följsamhet. Dessutom kan det leda till falsk demens. Minskad rörlighet ger problem med att handla och laga mat:
– Man kanske inte har varit på affären på fem år och vet inte vad man ska önska hem heller:
Marie Olsen tycker att vården bör screena för det geriatriska syndromet och för depression:
Inkontinens ger lättare hyperglykemi (högt blodsocker) och får man bråttom till toa faller man och slår sig oftare. Typ 2-patienter faller oftare och får oftare höftfrakturer, vilket i genomsnitt leder till död inom ett år för hälften av de drabbade:
Insulin ges för tidigt
Det kan ta en timme för en äldre person att få i sig maten. Men insulin har getts före maten − vilket förstås inte är en bra tajming:
Självklart är den äldre patientens blodtryck viktigt − men det finns inga rutiner för att ta blodtrycket inom kommunal vård:
– Det gör man − kanske − om patientens status ändras:
Äldre tycker ofta att de inte har fått information om egenvården:
– En av deltagarna i en studie hade fått sin diagnos för fem år sedan:
Under studien blev hon informerad om diabetes, och utbrast: ”Ingen har berättat det här för mig tidigare”:
Patienterna tycker att vården ställer för höga krav på blodsockerkontroll:
De fokuserar själva på livskvalitet:
De är oroliga för komplikationer, för försämrad syn och sår på benen framför allt, enligt Marie Olsen:
Felbehandling vanligt Många äldre över 75 år har lågt blodsocker på natten och faktiskt också mitt på dagen. Man vet inte varför:
Tyvärr råkar den här gruppen också ut för felbehandlingar. I en studie visade sig undersköterskor och vårdbiträden inom hemtjänst och äldreomsorg ha undermåliga medicinska kunskaper om diabetes:
− De fick svara på om de skulle ge insulin till en 80-årig kvinna med diabetes som varit förkyld i flera dagar. Hon sades ha svårt att äta, ha yrsel, vara irriterad, och darrade så mycket att hon inte kunde ta ett glas vatten och dricka. Tio procent svarade att de skulle ge insulindosen:
– Vi måste utbilda bättre. Och vi borde ha kommunala diabetessjuksköterskor som har ansvar att åka runt och följa upp diabetesbehandlingen, säger Marie Olsen
TEXT JONAS FREDÉN Ur Leva med Diabetes nummer 8-11, Storstockholms Diabetesförenings medlemstidning. Publiceras med tillstånd av tidningen och författaren.
______
”Satsa på livskvalitet”
Överlevnaden i typ 1-diabetes ökar. Snart är många patienter över 80 år:
− Ju äldre patient, ju mer bör läkaren tillåta en höjning av HbA1c-värdet. Och för dem som befinner sig i de sista dagarna i livet, då behövs inga mätningar alls:
Det framför Ulf Rosenqvist, överläkare på medicinkliniken vid lasarettet i Motala:
Vad gör man med de allt fler typ-1 patienter som blivit riktigt gamla? Jo, det blir allt viktigare för sjukvården och för diabetikern själv, att inte fortsätta för länge med intensiv förebyggande behandling utan att backa till en mer symptomlindrande behandling, säger Ulf Rosenqvist:
Det gäller att minska risken för insulinkänningar och satsa på livskvalitet, precis som vid typ 2-diabetes:
Målvärdet för blodsockret måste individualiseras:
− Ju äldre patient, ju mer hänsyn bör läkaren ta till hur patienten mår och tillåta en höjning av Hba1cvärdet, säger han:
− Och när det gäller äldre med terminal sjukdom, de som befinner sig i de sista dagarna i livet, då ska man kanske sluta med blodsockerkontrollen och även insulinbehandlingen:
Vad ska man då välja om man ska sänka ambitionerna – att ge efter när det gäller blodtryck, blodsocker, eller kolesterol? − Man bör fokusera på blodtrycket på grund av strokerisken:
Där vet vi att man tjänar på varje millimeter i trycket, det är väl dokumenterat, säger Ulf Rosenqvist.
TEXT JONAS FREDÉN
Ur Leva med Diabetes nummer 8-11, Storstockholms Diabetesförenings medlemstidning. Publiceras med tillstånd av tidningen och författaren.
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
