Kliniskt perspektiv

Sötningsmedel vid diabetes

Hur tolka vetenskapen för att använda sötningsmedel i praktiken?

Ingrid Larsson, näringsfysiolog, docent i experimentell klinisk nutrition. Enheten för klinisk nutrition och Regionalt obesitascentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset

Mette Axelsen, klinisk näringsfysiolog, docent i experimentell klinisk nutrition och diabetesforskare vid Göteborgs universitet.

Under hösten 2022, publicerade Världshälsoorganisationen (WHO) rapporten Health effects of the use of non-sugar sweeteners: a systematic review and meta-analysis, en systematisk genomgång av litteraturen med hänsyn till effekter av sötningsmedel (1).

Rapporten baseras på totalt 283 publikationer om totalt åtta sötningsmedel.

• Enligt rapporten kan sötningsmedel medföra hälsofördelar som uppväger eventuella hälsorisker för personer med diabetes.

• När det gäller övriga vuxna menar man däremot att kunskapsläget är oklart och att man inte kan utesluta negativa långtidseffekter, såsom en eventuell ökning i risk för obesitas, typ 2-diabetes, kardiovaskulär sjukdom och förtida död.

• Enligt rapporten har slutsatserna ett lågt eller mycket lågt evidensvärde och, viktigt att notera, finns det heller inga data som tyder på att det skulle vara mer hälsosamt att välja vanligt socker. Tvärtom är evidensen fortsatt starkare för en minskning i intaget av vanligt socker.

Enligt vår bedömning kan resultaten i rapporten påverka kommande politiska styrmedel för hälsosamma matvanor (sockerskatt och dylikt).

Vår slutsats av rapporten är att för den individualiserade kostrådgivningen saknas evidens för att avråda från sötningsmedel. Konsumtion av sötningsmedel bör vara ett individuellt val, och det kan vara väl motiverat med målsättningen att minska socker- och energiintaget

De sötningsmedel som är godkända i Sverige är också godkända av EFSA (European Food and Safety Agency) och har genomgått noggranna effekt och säkerhetsstudier. Samtliga sötningsmedel har också ett ADI-värde (Acceptabelt Dagligt Intag) för vuxna (Tabell 1).

Trots detta kvarstår kontroverser kring deras användning. Både patienter och hälso-professioner möts av motsägelsefull information gällande exempelvis deras säkerhet, roll i viktkontroll och eventuella kopplingar till andra hälsotillstånd. Vi presenterar och kommenterar här slutsatserna i den nya WHO-rapporten om sötningsmedel (1)och slutligen, evidensen gällande sötningsmedel vid diabetes ur ett kliniskt perspektiv. När vi talar om socker/vanligt socker avser vi det som i butik kallas ”strösocker” och som har den kemiska beteckningen sackaros.

WHO-kommissionens övergripande mål är att främja hälsosamma kostvanor, förbättra hälsan och näringstillståndet för befolkningar och i slutändan, att minska bördan av kostrelaterade kroniska sjukdomar (2). Huvuddelen av slutsatserna i WHO-rapporten bygger på prospektiva kohort- eller fall-kontroll studier av vuxna i den generella populationen, i vilka man grupperat personerna utifrån den mängd sötningsmedel de har uppgett att de intar (1).

Det är enbart i de randomiserade studierna, med utfallsmått såsom vikt, blodglukos och blodfetter, som en jämförelse mellan vanligt socker och sötningsmedel har gjorts. Det finns få studier där personer med diabetes ingår. 

Slutsatser

Resultat från randomiserade kontrollerade studier, i allmänhet jämförelse mellan intag av sötningsmedel och intag av vanligt socker men i vissa fall andra jämförelser, till exempel andra kolhydrater eller vatten:

• Modesta förbättringar i viktkontroll (låg evidensstyrka)
• Ingen effekt på glykemisk kontroll hos personer med diabetes.

Resultat från observationsstudier, i allmänhet måttligt eller högt intag av sötningsmedel jämfört med att inte konsumera sötningsmedel:

• Ökad risk för obesitas(låg evidensstyrka), 
• Ökad risk för typ-2 diabetes(låg evidensstyrka)
• Ökad risk för insjuknande (låg evidensstyrka) och död (låg evidensstyrka) i kardiovaskulär sjukdom
• Ökad risk förvissa cancerformer(mycket låg evidensstyrka)
• Ökad risk för prematur födsel(låg evidensstyrka)
• Ökad risk för total dödlighet(mycket låg evidensstyrka).

Enligt den nya WHO-rapporten (1)har man delvis omvärderat risk-nyttoförhållandet. Slutsatserna är emellertid inte robusta enligt författarna, vilket även framgått av den låga evidensstyrkan i slutsatserna ovan. Citat:

“The results suggest that, in the short term, non-sugar sweetener use may lead to small reductions in adiposity without any significant impact on cardiometabolic risk. There is suggestion of negative health effects with long-term use, but the evidence is ultimately inconclusive.”

Efter WHO-rapporten publicerades ytterligare två studier om sötningsmedel baserat på data från den franska NutriNet-Santé kohorten (3, 4).

Denna är en web-baserad prospektiv primärvårdsstudie, som startades 2009 och hade följt 103 388 personer (904 206 personår) vid tiden för analys (medelålder 42 år, 79% kvinnor). Även denna studie konstaterades en liten men signifikant ökning i kardiovaskulär sjukdom (3)och cancer (4).

I studien återfinns dock tydliga brister, såsom obalanser i förväxlingsfaktorer vid baslinjen i den grupp som hade det högsta intaget av sötningsmedel, jämfört med de som inte konsumerar sötningsmedel. Exempelvis hade gruppen med högt intag av sötningsmedel vid baslinjen även högre BMI, högre intag av sockersötade drycker, lägre intag av frukt och grönt och fullkorn, högre intag av mejeriprodukter och högre intag av ultraprocessad mat (produkter med högre innehåll av fett, socker och salt) (3, 4). Då flertalet av dessa faktorer är riskfaktorer för obesitas, typ 2-diabetes, hjärtkärlsjukdom och cancer, är det osäkert om sötningsmedel hade någon egen effekt eller om effekten beror på så kallad, ”residual confounding”.

Man har heller inte på ett övertygande sätt kunnat hantera fenomenet omvänt orsakssamband (”reversed causality”) som innebär att personer kan ha ökat intaget av sötningsmedel exempelvis bytt ut sockersötade drycker mot sötningsmedelssötade drycker i syfte att påverka ett begynnande hälsoproblem, såsom övervikt eller obesitas.

En analys presenteras som påvisade att det inte var någon skillnad mellan icke-konsumenter och högkonsumenter av sötningsmedel när det kommer till viktminskningsförsök under de första två åren som följde efter baslinjeundersökningen (3, 4). Detta utesluter dock inte att man redan har gjort en anpassning vid tiden för baslinjeundersökningen för att, exempelvis, förbättra sin vikt eller sin kost.Man presenterade inga data på tidigare vikthistorik inklusive viktminskningsförsök. Det kan således vara så att de som är i gruppen med högst konsumtion av sötningsmedel är en hög-riskgrupp och att den ökade sjukligheten och dödligheten beror på detta snarare än på den metod de tillgripit för att söka korrigera en ohälsosam vikt, i detta fall sötningsmedel. Det var hursomhelst fortfarande ett högre intag även av vanligt socker i gruppen som åt mest sötningsmedel.

Författarna till WHO-rapporten gör samma bedömning Citat:

” Further research is needed to determine whether the observed associations are genuine or a result of reverse causation and/or residual confounding.”

WHO-rapporten diskuterar att i ”verkliga livet” är sätten vi väljer mat och dryck komplexa (1). Vi kan medvetet ersätta vanligt socker med sötningsmedel men vi kan också addera sötningsmedel till den mat vi äter utan att minska på det totala sockerintaget. Vi kan även rättfärdiga intag av sockerhaltiga livsmedel och annan ohälsosam mat genom att använda sötningsmedelssötade livsmedel (1). Oavsett vilket eller vilka sätt observationsstudier fångar rapporterade intagsmönster kan det leda till otydliga resultat och tillika slutsatser. 

Denna rapport om sötningsmedel kommer att utgöra kunskapsunderlag till utformandet av livsmedelsstrategier för främjandet av hälsosamma kostvanor. I dessa ingår även riktlinjer relaterade till natrium (5), socker (6)och barnobesitas (7).

Rapporten kan i sin förlängning ge vägledning bland annat för utformningen av ekonomiska styrmedel (skatter och subventioner) och hälsoinformation om exempelvis sockersötade drycker, exempelvis läskedrycker och saft (2). Sett i ljuset av det rådande kunskapsläget är det osannolikt att WHO kommer att verka för att styra konsumtionen från socker till sötningsmedel. Troligen kommer man snarare att förorda minskning av dem båda

Sötningsmedel vid diabetes

WHO-rapporten uppger trots sin generellt konservativa hållning att energifria sötningsmedel kan användas vid diabetes. Kostbehandling vid diabetes har fokus både på blodsockerkontroll och viktkontroll (8).

Det övergripande syftet med sötningsmedel ur ett diabetesperspektiv är att ersätta socker som har blodsockerhöjande effekt med något som inte höjer blodsockret men ger livsmedlet en söt smak. Dessutom används sötningsmedel idag även till hjälp vid viktminskning eller stabilisering av vikt, vilket kan vara aktuellt även vid diabetes, då energifria sötningsmedel inte bidrar till energiinnehållet i ett livsmedel och därmed inte till energiintaget. 

Att tvärt upphöra att konsumera söta livsmedel (såväl vanligt socker som sötningsmedel) är inte en lösning som passar för alla. I ett längre perspektiv kan man överväga att söka vänja sig vid en mindre grad av sötma och exempelvis välja drycker såsom vatten istället, som en del i en balanserad och hälsosam kost. I den individuella kostrådgivningen saknas emellertid evidens för att avråda från sötningsmedel på grund av eventuella långtidsrisker.

Fakta om sötningsmedel

År 1879 framställdes sackarin som det första sötningsmedlet att användas i livsmedel. Då sackarin är cirka 300 gånger sötare än socker blir det i praktiken helt energifritt. I dag används sackarin i kombination med natriumcyklamat i suketter att användas i kaffe och te (Tabell 1).

Det primära användningsområdet att ersätta socker i framför allt drycker men även i vissa livsmedel för att begränsa intaget av socker. För detta ändamål används i Sverige framför allt aspartam, acesulfam-K och stevia (Tabell 1). 

Aspartam är två ihopkopplade aminosyror (asparaginsyra och fenylalanin), ascesulfam-K är en organisk syra med en kaliumjon (K) och stevia (lat. Stevia rebaudiana) är en ört med det svenska namnet sötflockel (Tabell 1). Samtliga tre sötningsmedel är energifria och ökar inte blodsockret. Aminosyrorna asparaginsyra och fenylalanin i aspartam finns det rikligt av i exempelvis mjölk och kycklingkött. Dessa aminosyror metaboliseras i kroppen på samma sätt som andra aminosyror, oberoende om de intas i form av en aspartamsötad läskedryck eller mjölk och kyckling.

Protein (aminosyror) innehåller 4 kcal per gram men då aspartam är 200 gånger sötare än vanligt socker blir det i praktiken energifritt. Acesulfam-K och Stevia har samma sötmagrad som aspartam och är även de energifria.

När sötningsmedel ersätter socker i läskedrycker ersätts hela källan till energi i drycken och energiinnehållet minskar från cirka 45 kcal per 100 ml till i princip 0 kcal (Tabell 2). Byter man ut två sockerbitar (26 kcal) mot sötningsmedel/ suketter i en kopp kaffe eller te, och inte tillsätter mjölk minskar även här energiinnehållet till nästa 0 kcal för båda dryckerna. Men när man ersätter socker med sötningsmedel i yoghurt, sylt eller glass bidrar även fett och protein till energiinnehållet. I dessa fall halveras energiinnehållet eller mer vilket man behöver ta hänsyn till.

Dessa exempel visar att sötningsmedel har störst effekt på energiinnehållet i ett livsmedel där det totala energiinnehållet enbart kommer från socker (Tabell 2).

Referenser

1. Rios-Leyvraz M, Montez J. Health effects of the use of non-sugar sweeteners: a systematic review and meta-analysis. . Geneva: World Health Organization; 2022. Report No.: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
2. WHO. WHO guideline on fiscal policies to promote healthy diets. Draft WHO guideline for public consultation,. Geneva: World Health Organization; 2022.
3. Debras C, Chazelas E, Sellem L, Porcher R, Druesne-Pecollo N, Esseddik Y, et al. Artificial sweeteners and risk of cardiovascular diseases: results from the prospective NutriNet-Sante cohort. Bmj. 2022;378:e071204.
4. Debras C, Chazelas E, Srour B, Druesne-Pecollo N, Esseddik Y, Szabo de Edelenyi F, et al. Artificial sweeteners and cancer risk: Results from the NutriNet-Sante population-based cohort study. PLoS Med. 2022;19(3):e1003950.
5. WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2012.
6. WHO. Guideline: sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2015.
7. WHO. Report of the Commission on Ending Childhood Obesity. Geneva: World Health Organization; 2015.
8. SBU. Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering; 2022.

Tabell 1.Sötningsmedel godkända av EFSA.

	Acesulfam K (E950)	Aspartam (E951)	Cyklamat (E952)	Sackarin (E954)	Sukralos (E955)	Stevia (E960)
Sammansättning	Organisk syra + kalium	Asparaginsyra + fenylalanin (aminosyror)	Cyklamatsyra + salt av natrium eller kalcium	Organisk syra + salt av natrium eller kalcium	Ursprungligen från glukos +kloratomer istället för hydroxylgrupper	Från växten Stevia rebaudiana (Sötflockel)
Söthetsgrad jfr. med socker	Ca. 200x	Ca. 200x	Ca. 50x	Ca. 300x	Ca. 600x	200-300x
Energiinnehåll	Energifri	4 kcal/g (energifri)	Energifri	Energifri	4 kcal/g (energifri)	Energifri
ADI* (mg per kg kroppsvikt)	15	40	11	15	5	4
Användning	Mat och drycker, bordssötningsmedel, tandkräm, läkemedel	Drycker, bordssötnings-medel, tuggummi, konfektyrer	Drycker, bordssötningsmedel, tuggummi, dressingar, marmelad	Drycker, bordssötningsmedel, desserter, konfektyrer, läkemedel	Bordssötnings-medel, desserter, glass, mjölkprodukter, konfektyrer, müsli	Mat och dryck, bordssötnings-medel

*ADI: Acceptabelt dagligt intag; Värdena är etablerade av JECFA: Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives.

Tabell 2.Energiinnehåll i olika livsmedel.

	Sötad med socker, kcal per 100 g	Sötad med energifritt sötningsmedel, kcal per 100 g
Läsk, saft	42	0,3
Fruktyoghurt	80	40
Sylt	190	40
Vaniljglass	180	90