En retrospektiv kohortstudie 

Jonas Adolfsson, ST-läkare Internmedicin, Medicin-/Rehabkliniken Piteå sjukhus 

Handledare: Sven-Erik Marklund, vik.överläkare, Medicin-/Rehabkliniken Piteå sjukhus 

Bakgrund 

I Sverige följs och behandlas totalt ca 50 000 vuxna patienter med typ 1-diabetes, varav drygt 1000 i Norrbotten. Motsvarande antal på medicinmottagningen, Piteå Sjukhus är ca 200 (1). Vid typ 1-diabetes innebär sänkning av HbA1c minskad risk för komplikationsutveckling generellt (2). Om HbA1c behandlas till under 60 mmol/mol kan åtminstone allvarligare grader av nefropati och retinopati undvikas (3). Risken för död oavsett orsak och kardiovaskulär död är ökad vid typ 1-diabetes, men risken ökar proportionerligt med stigande HbA1c (4). Incidensen för död och kardiovaskulära händelser bland typ 1-diabetiker har dock minskat betydligt de senaste decennierna (5). 

Frekvensen egenmätningar av glukos korrelerar med metabol kontroll, både gällande HbA1c och glukosvariabilitet (6-8). En nyare form av glukosmätning med sensorbaserad teknik är Flash Glucose Monitoring (FGM) med ”FreeStyle Libre”, där patienten på överarmen applicerar en sensor som scannas med avläsare eller mobiltelefon för att avläsa aktuell glukosnivå (9). 

FGM behöver inte kalibreras av patienten under sensorns användningstid på 14 dagar, vilket skiljer mot andra glukossensorbaserade system. FGM mäter glukos i interstitiell vävnad och har visat sig vara tillförlitlig i jämförelse med konventionell glukosmätning kapillärt (10). 

En randomiserad kontrollerad studie har visat att användning av FGM minskar både antalet hypoglykemier och tiden med hypoglykemi, bland välreglerade patienter med typ 1-diabetes, utan att HbA1c påverkades. Tiden inom målvärdet för glukos ökade också som ett mått på minskad variabilitet (11). Utifrån resultaten i studien (11) har det gjorts hälsoekonomiska analyser avseende FGM vid typ 1-diabetes. Metoden visade sig vara kostnadseffektiv jämfört med sedvanlig glukosmätning, utifrån ökad livskvalitet och minskade 

hypoglykemier (12). I en översiktsartikel redovisas ett fåtal observationsstudier som har visat förbättrat HbA1c för patienter som använder FGM (9). Real world data för användning av FGM visar korrelation mellan förbättring av metabol kontroll och antalet avläsningar (13). 

Syfte 

Syftet med studien är att undersöka om HbA1c förändras hos patienter med typ 1-diabetes som fått FGM förskrivet. Dessutom noteras variablerna kön, utgångsvärde på HbA1c och metod för insulinadministration för att se om dessa påverkar utfallet. 

Metod/Datakällor 

Studien är en retrospektiv kohortstudie. Studiepopulationen är vuxna patienter med typ 1-diabetes som följs på medicinmottagningen, Piteå Sjukhus, och som använt FGM som hjälpmedel för glukosmätning någon gång under tidsperioden 20150101-20190228. 

Inhämtning av patientdata har gjorts från Nationella diabetesregistret (NDR) för att selektera vilka patienter som använde FGM under angiven tidsperiod, inklusive variablerna ålder och behandlingsmetod. 

Journalgranskning gjordes i journalsystemet VAS för tillgång till HbA1c-värden, samt datum för start med FGM. 

Inklusionskriterier för vidare journalgenomgång: 

1. Minst ett tillgängligt HbA1c inom ett år före start med FGM. 
2. Minst 3 månaders användning av FGM. 
3. Tillgängligt HbA1c inom 12 månader efter start. 

Medelvärde för HbA1c senaste 2 åren före start av FGM beräknades för att erhålla ett stabilt utgångsvärde utan tillfällig påverkan. 

HbA1c-värden efter start med FGM delades in i intervall om 6 månader för att kunna utvärdera behandlingseffekt över tid. Om flera inrapporterade HbA1c fanns tillgängliga inom samma tidsintervall beräknades medelvärdet. Variablerna ålder, kön och behandlingsmetod kunde också erhållas i VAS. 

Dataprogrammet Excel användes för bearbetning och statistisk analys, skapande av Pivottabeller, diagram etc. För att kunna utvärdera om den glykemiska kontrollen mätt som HbA1c (mmol/mol) före start med FGM hade betydelse för behandlingsresultatet, beräknades medianvärde för hela gruppen. Därefter delades studiedeltagarna in i två grupper, en grupp ovan medianvärdet och en grupp under medianvärdet med medianvärdet inkluderat. 

Förutom beräkningar på gruppnivå och subgruppsnivå med medelvärden och standardavvikelser, gjordes statistiska analyser över 

tid på individnivå av behandlingseffekten vid de olika tidsintervallen. Konfidensintervall beräknades och hypotesprövningar gjordes för att utvärdera om behandlingseffekten skiljde sig åt signifikant jämfört med före FGM vid olika tidpunkter. Jämförelser inom variablerna kön, behandlingsmetod och ursprungligt HbA1c gjordes också. För dessa analyser beräknades behandlingseffekten vid olika tidsintervall där HbA1c före FGM var referens. Medelvärde, standardavvikelse, antal patienter med aktuella mätvärden i respektive tidsintervallberäknades först i Excel. www.openepi.com användes för att erhålla 95%-konfidensintervall och hypotesprövningar med 2-gruppsoberoende t-tester. 

Under angiven tidsperiod för Piteå Sjukhus fanns totalt n=254 patienter med diabetes, varav n=209 med diabetes typ 1. Antalet patienter med typ 1-diabetes som följdes på mottagningen under tidsperioden och som samtidigt var registrerade användare med FGM som hjälpmedel var n=108 (51,7%), vilka blev de patienter som inkluderades i studien för vidare journalgenomgång. 

Vid journalgenomgång i journalsystemet VAS exkluderades n=7 patienter (6,5%), med fördelningen män n=2 och kvinnor n=5. n=3 exkluderades utifrån oklarheter i journal huruvida och när FGM använts, liksom varvad behandling med Continous Glucose Monitoring (CGM) som hjälpmedel. n=4 uppfyllde inte inklusionskriterierna vid journalgranskning beskrivna ovan. 

Efter exklusion inkluderades slutligen n=101 patienter för datainsamling. För några inkluderade patienter skedde övergång till CGM och några genomgick bariatrisk kirurgi. Båda dessa åtgärder kan påverka metabol kontroll gynnsamt (RW.ERROR – Unable to find reference:doc:5bed7e56e4b0ec1f4a423b44)(14). I dessa fall exkluderades HbA1c från och med respektive åtgärd, för att undvika eventuell påverkan på HbA1c. En översikt av patienturvalsprocessen ses i figur 1 och tabell 1. 

Resultat 

Av de totalt 101 patienter som ingick i datainsamlingen var andelen kvinnor 38,6% (n=39) och andelen män 61,4% (n=62). Medelåldern vid start med FGM var 40 år (SD 15,2). För kvinnor var motsvarande ålder 38,1 år (SD 15,0) och för män 41,2 år (SD 15,2). Vid start med FGM hade nästan 2/3 injektionsbehandling (65,3%) och ca 1/3 behandling med insulinpump (34,7%). 43,6% (n=17) av kvinnorna och 29% (n=18) av männen behandlades med insulinpump. 71% (n=44) av männen och 56,4% (n=22) av kvinnorna hade injektionsbehandling. 

Genomsnittligt HbA1c 2 år före start med FGM beräknat som medelvärde, var i hela gruppen 68,2 mmol/mol (SD 12,5). För kvinnor var motsvarande HbA1c 67,6 mmol/mol och för män 68,6 mmol/mol. Medianvärdet var 67 mmol/mol för hela gruppen. 

Patientkarakteristika av inkluderade patienter före start av FGM framgår av tabell 2. 

Efter användning av FGM som hjälpmedel för glukosmätning upp till 2 år var medelvärdet 64,2 mmol/mol för hela gruppen (SD 13,4). Det motsvarar en sänkning med 4,0 mmol/mol (5,9%). Kvinnorna sänkte sitt HbA1c med 5,4 mmol/mol (7,9%) och männen med 3,2 mmol/mol (4,7%). De patienter som vid start med FGM använde insulinpump sänkte sitt HbA1c 5,9 mmol/mol (8,8%) under tidsperioden 0-2 år med FGM. Motsvarande för de patienter som använde injektionsbehandling vid start var en sänkning av HbA1c med 3,4 mmol/mol (5,0%). Översiktlig tabell av effekten på HbA1c före och efter FGM-användning ses i tabell 3 på gruppnivå. Översikt av hur spridningen av HbA1c såg ut före och efter FGM (0-2 år), redovisas med lådagram i diagram 1. Medianvärdet för HbA1c före FGM var 67mmol/mol och med FGM upp till 2 år 62 mmol/mol. Dessa data är beräknade på gruppnivå 

Effekten på HbA1c med FGM för variabeln kön upp till 2 år, ses i diagram 3, redovisat i intervall om 6 månader. Medelvärden för respektive tidsintervall beskrivs i tabell 5. 

Effekten på HbA1c upp till 2 år med FGM, utifrån behandlingsmetod vid start, ses i diagram 4 i intervall om 6 månader. Medelvärden för respektive tidsintervall beskrivs i tabell 6. 

För att utvärdera om den glykemiska kontrollen före start hade betydelse för utfallet över tid delades studiepopulationen in i 2 grupper, en bättre reglerad grupp som låg under och lika med medianvärdet (≤67 mmol/mol) före start med FGM, samt en sämre reglerad grupp som låg över medianvärdet (˃67mmol/mol) före start med FGM. Gruppen med bäst glykemisk kontroll hade ett medelvärde före start på 59 mmol/mol (SD 6,6), och gruppen med sämst glykemisk kontroll 78,8 mmol/mol (SD 8,6). Gruppen med bäst glykemisk kontroll förbättrade sitt HbA1c upp till 2 år med 2 mmol/mol till 57 mmol/mol (SD 9,4), och gruppen med sämre HbA1c förbättrade HbA1c efter FGM med 6,2 mmol/mol till medelvärdet 72,6 mmol/mol (SD 12,5). Sammanfattande resultat ses i tabell 7. 

Förutom resultaten på gruppnivå följdes longitudinella individkopplade HbA1c-mätningar vid olika tidsintervall jämfört mot HbA1c före FGM, inklusive subgruppsanalyser för variablerna kön, behandlingsmetod och ursprungligt HbA1c. Avsikten var att utvärdera om behandlingseffekten vid olika tidpunkter signifikant skiljde sig åt jämfört med före FGM, inklusive inbördes jämförelser inom variablerna. 

Vid samtliga tidsintervall för hela studiepopulationen sågs en signifikant minskning av HbA1c jämfört med HbA1c före start med FGM. Behandlingseffekten var störst efter 0-6 månader med FGM då HbA1c minskade med i snitt 5,3 mmol/mol. Efter 7-12 månader var motsvarande behandlingseffekt 2,7 mmol/mol, respektive 4,0 mmol/mol efter 13-18 månader, samt 4,1 mmol/mol efter 19-24 månader. 

Kvinnor hade signifikant behandlingseffekt (4,4-4,9 mmol/mol) med FGM vid 0-18 månader, medan män hade signifikant 

behandlingseffekt vid 0-6 månader (5,5 mmol/mol), samt vid 13-24 månader (3,8-4,6 mmol/mol). 

Insulinpumpbehandlade patienter före start med FGM sänkte signifikant sitt HbA1c med FGM som hjälpmedel vid varje tidsperiod upp till 2 år med FGM. Behandlingseffekten för varje tidsperiod var 4,8-6,0 mmol/mol. Injektionsbehandlade patienter reducerade sitt HbA1c signifikant vid 0-6 månader (5,1 mmol/mol), samt vid 13-18 månader (3,3 mmol/mol). 

Patienter med ursprungligt HbA1c >67 mmol/mol reducerade sitt HbA1c med 7,5 mmol/mol efter 0-6 månader (p<0,05), 3,1 mmol/mol efter 7-12 månader, samt 6,8 mmol/mol efter 13-18 månader (p<0,05), och 6,6 mmol/mol efter 19-24 månader (p<0,05). Patientgruppen med ursprungligt HbA1c <67 mmol/mol minskade signifikant sitt HbA1c första året. De reducerade sitt HbA1c med 3,2 mmol/mol efter 0-6 månader (p<0,05), 2,3 mmol/mol efter 7-12 månader (p<0,05), 1,8 mmol/mol efter 13-18 månader, samt 2,1 mmol/mol efter 19-24 månader. 

Vid inbördes jämförelser inom olika variabler fanns signifikant skillnad inom variabeln behandlingsmetod vid 7-12 månader till fördel för pumpbehandling jämfört med injektionsbehandling. Vid 13-18 månader fanns signifikant skillnad i behandlingseffekt inom variabeln ursprungligt HbA1c, där gruppen med HbA1c >67 mmol/mol före start sänkte sitt HbA1c mer än gruppen med HbA1c ≤67 mmol/mol före start med FGM. Någon signifikant skillnad mellan könen kunde inte ses vid respektive tidsintervall. Översikt av resultaten ses i tabell 9. 

Diskussion 

Kommentarer till egna resultat 

Användning av FGM för blodsockermätning visade sig förbättra genomsnittligt HbA1c för alla upp till 2 år, oavsett kön, behandlingsmetod för insulinadministration eller tidigare metabol kontroll. 

Samtliga undergrupper som analyserades minskade alltså sitt genomsnittliga HbA1c upp till 2 år på gruppnivå, efter att de fått FGM som hjälpmedel för glukosmätning. Kvinnor, gruppen som behandlades med insulinpump, samt gruppen med sämst glykemisk kontroll före start hade störst nytta av hjälpmedlet mätt som genomsnittlig minskning av HbA1c på gruppnivå. 

patientkarakteristika inför start med FGM ses också att kvinnorna i studien i större omfattning behandlades med insulinpump, vilket kan påverka resultatet. Så om det är kvinnligt kön i sig eller behandlingsmetod med insulinpump som driver förbättringen är svårt att uttala sig om i denna studie. Fördjupad statistisk med korrigering för specifika variabler skulle behövas för att kunna uttala sig om detta. 

I denna studie samlades HbA1c in under 2 år, men delades också in i tidsintervall om 6 månader för att kunna utvärdera effekten av FGM över tid upp till 2 år. Att just 2 år valdes att följa patienterna var att jämförande HbA1c före start utgjordes av genomsnittligt HbA1c under 2 år före start med FGM för att få ett stabilt representativt utgångsvärde. En annan orsak var också att många av insättningarna med FGM som hjälpmedel gjordes under 2016. Insamling av data ur journalen gjordes upp till 3 år. Det statistiska bortfallet efter 2 år vid eventuell inklusion upp till 3 år var dock för stort för att medge analys. 

Resultaten för individkopplade data över tid visar att populationen under samtliga 6-månadersintervall minskade sitt HbA1c signifikant efter att ha börjat använda FGM som hjälpmedel. För de olika könen sågs signifikanta behandlingseffekter vid olika tidsperioder. Vid subgruppsanalys för variabeln kön sågs ingen signifikant skillnad mellan könen vid respektive tidsperiod jämfört mot före FGM. För variabeln behandlingsmetod fanns signifikant reducering av HbA1c under samtliga tidsperioder för pumpbehandlade patienter. Injektionsbehandlade patienter före start med FGM hade också signifikant behandlingseffekt vid olika tidsperioder beskrivna i tabell 9. Vid direkt inbördes statistisk jämförelse mot injektionsbehandling sågs en signifikant fördel för pumpbehandling vid 7-12 månader. Vid övriga tidsperioder sågs ingen liknande säkerställd skillnad vid direkt jämförelse mellan behandlingsmetod. 

För variabeln ursprungligt HbA1c sågs signifikant behandlingseffekt vid flertalet tidsperioder för de med HbA1c >67 mmol/mol, något som också fanns första året för patienterna som hade ursprungligt HbA1c ≤67 mmol/mol före start med FGM. Dock fanns ingen signifikant skillnad i behandlingseffekt mellan grupperna i variabeln ursprungligt HbA1c, förutom vid 13-18 månader, med behandlingsfördel för de med ursprungligt HbA1c >67 mmol/mol. Svårigheter att uppnå signifikanta skillnader vid subgruppsanalyser vid olika tidsintervall är förväntat då antalet patienter som ingår i hypotestestning och konfidensintervall blir färre för varje uppdelning i undergrupper. Dock ses i individkopplade analyser att samtliga undergrupper minskat sitt medelvärde på HbA1c efter FGM som hjälpmedel vid varje tidsintervall. Även om samtliga inte är statistiskt signifikanta så finns inga resultat som skulle tala för en negativ behandlingseffekt med FGM. 

Trenden för hur HbA1c över tid utvecklas är intressant att fundera vidare på och kommentera. Samma trend ses i analyser på gruppnivå samt i de longitudinella individkopplade analyserna. Som förväntat sjunker HbA1c beräknat som medelvärde mest 0-6 månader då hjälpmedlet är nytt och motivationen kan förväntas vara hög bland patienterna. Under nästa 6-månadersintervall (6-12 månader) stiger HbA1c igen mot utgångsvärdet, vilket kan antas bero på att patienten börjar återgå till tidigare beteendemönster och närma sig sitt ursprungliga HbA1c. Intressant är dock vad som händer efter 1 år med HbA1c vilket inte setts eller beskrivits tidigare i liknande artiklar. Det förefaller sig då som att en ny förbättringsperiod kommer i en andra fas med ånyo sänkning av HbA1c. Möjligen är återkommande regelbundna utvärderingar, motiverande samtal och stöd några av anledningarna till att inte hamna i gamla beteendemönster under längre tid. Liknande mönster över tid ses i samtliga subgruppsanalyser på variablerna kön, behandlingsmetod och glykemisk kontroll inför start med FGM. Att följa patienterna över längre tid än 2 år vore intressant för att se om förbättringen kan fortsätta ytterligare eller åtminstone bibehållas över längre tid än vad som är undersökt i denna studie. 

Andra studiers resultat 

Liknande studier i Sverige visar resultat som liknar de som denna studie kommit fram till. 

I ett kandidatarbete från Örebro Universitet undersöktes genom journalgranskning hur FGM påverkade HbA1c för 164 patienter med typ 1-diabetes under ett års tid. Före start låg HbA1c på 68,9 mmol/mol i medelvärde. Efter ett års användning med FGM var medelvärdet 63,5 mmol/mol, vilket motsvarade en minskning på 5,4 mmol/mol. Patienterna med sämst glykemisk kontroll inför start hade störst minskning av HbA1c (9,9 mmol/mol). Andelen med kvinnligt kön eller de som behandlades med insulinpump, reducerade sitt HbA1c mer än de med manligt kön eller de som behandlades med injektioner (15). 

En interventionsstudie i Dalarna gjordes som magisterarbete via Uppsala Universitet på 93 patienter med typ 1-diabetes. Där utvärderades HbA1c före och efter 3 månader med FGM som intervention. Medelvärde för HbA1c vid studiestart var 66,9 mmol/mol för hela populationen och sänktes signifikant med 6,6 mmol/mol (11%) efter 3 månader med FGM. För patienterna som hade utgångsvärde HbA1c >70mmol/mol sågs en ännu större minskning av HbA1c med i snitt 11,9 mmol/mol (17,8%). Dessutom undersökte studien även patienternas inställning och synpunkter till FGM som hjälpmedel. Även behandlingstillfredsställelsen och tryggheten ökade, och hypoglykemirädslan minskade (16). 

På diabetesmottagningen SU/Sahlgrenska gjordes ett projekt för patienter med typ 1-diabetes och HbA1c >70 mmol/mol där start med kontinuerlig glukosmätning (CGM eller FGM) var en intervention i projektet kombinerat med en åtgärdsplan för intensiv behandling och uppföljning. En klar majoritet (ca ¾) av patienterna fick FGM. Vid uppföljning 3-9 månader sågs en medelsänkning av HbA1c på 15 mmol/mol (17). 

I TLVs ”Underlag för beslut i landstingen-Freestyle Libre” finns en sammanfattning av lokala utvärderingar som gjorts på sjukhus i Sverige. Där redovisas en studie från Skånes Universitetssjukhus på 803 patienter med FGM under 3-21 månader. HbA1c inför start var 66,5 mmol/mol och genomsnittlig förändring i HbA1c var -7,3 mmol/mol. På Södra Älvsborgs sjukhus utvärderades 260 patienter med FGM med användningstid på 18 månader. Där var utgångsvärdet på HbA1c i genomsnitt 66,5 mmol/mol och minskade med 3,3 mmol/mol (18). 

I en mindre studie från Storbritannien på 25 patienter med typ 1-diabetes utvärderades effekten med FGM på HbA1c efter 16 veckor. HbA1c minskade med ca 6 mmol/mol omräknat till IFCC-standard vilket används i Sverige. Sänkningen av HbA1c var större i gruppen som låg högre i HbA1c som utgångsvärde i likhet med studier ovan. Kvinnorna sänkte också sitt HbA1c mer än männen, trots att utgångsvärdena inte skiljde sig åt före start med FGM (19). 

Jämförelser med andra studier 

Att FGM som hjälpmedel bidrar till att förbättra glukoskontrollen är visat i studier som inkluderat patienter med genomsnittlig glykemisk kontroll och sämre. Patienter med sämre glykemisk kontroll verkar sänka sitt genomsnittliga HbA1c mer än de med bättre glykemisk kontroll inför start med FGM. Det är visar även i denna studie på gruppnivå. Liknande resultat ses även delvis i individkopplade longitudinella data. Att kvinnor och patienter som behandlas med insulinpump sänker sitt genomsnittliga HbA1c mer än män och patienter som behandlas med injektioner har också beskrivits(15), vilket även ses på gruppnivå i denna studie, samt delvis på individkopplade longitudinella data för pumpbehandlade. 

Att patienterna med sämre glykemisk kontroll förbättrar sitt HbA1c mer är inte förvånande. Indikationen till förskrivning av FGM som hjälpmedel i denna grupp är ofta dålig glykemisk kontroll med syfte att förbättra denna. Enkelheten att kunna avläsa glukosnivån mer frekvent jämfört med sedvanlig glukosmätning utgör sannolikt en del, då det är känt att glukoskontroll generellt korrelerar till antalet glukosmätningar(7, 13). Dessutom visar FGM trendpilar som visar vart glukosnivån är på väg och retroaktiv glukosprofil 8 timmar som enklare möjliggör dygnsprofil för vidare analys och justering av behandling(20). Att HbA1c inte minskar lika mycket i gruppen som från början har bättre glykemisk kontroll är förväntat. I denna grupp är 

syftet med förskrivning av FGM sällan att minska HbA1c, utan att öka trygghet, kunna följa trendpilar, minska hypoglykemier och variabilitet, öka livskvalitet, möjliggöra egenmätningar vid speciella yrken är vanligare indikationer i denna grupp. 

Pumpbehandlade patienter i denna studie sänkte sitt HbA1c signifikant vid samtliga tidsintervall, men inte de med injektionsbehandling. Antalet injektionsbehandlade före start med FGM var fler än de som hade behandling med pump, så ett begränsat antal patienter torde inte utgöra förklaring till skillnaden. Att pumpbehandlade i större utsträckning är mer delaktiga och motiverade i sin behandling med fler glukosavläsningar och därmed med fler behandlingsåtgärder som följd, är en tänkbar förklaring. 

Bland inkluderade patienter finns patienter som försämrat sin glukoskontroll med FGM som hjälpmedel. Intressant vore att göra en uppföljande studie för utvärdera framgångsfaktorer och försämringsfaktorer, vilket skulle kräva ett annat studieupplägg. Till exempel vore det intressant att se om avläsningsfrekvensen korrelerar med HbA1c-effekten, med hypotes att de som försämrar sin glukoskontroll med FGM inte utnyttjar hjälpmedlets möjligheter och vice versa. Hur patienterna använt FGM går ej att ta reda på i efterhand i denna studie. I en interventionsstudie skulle det däremot vara möjligt att vid varje uppföljning dokumentera antalet avläsningar och utvärdera hur hjälpmedlet används. 

Styrkor och svagheter 

En styrka med denna studie är att utvärderingen av FGM som hjälpmedel har gjorts över 2 år, vilket är en lång tidsperiod i jämförelse med liknande studier. Att insamlade data är indelade i 6-månadersintervall ger också extra information om hur behandlingseffekten mätt i HbA1c utvecklar sig under denna tidsperiod på 2 år. Utifrån att antalet liknande översikter i Sverige är förhållandevis få så bekräftar och tillför denna studie resultat i det nationella perspektivet. 

En svaghet med studien är att den är utförd retrospektivt. Att göra en randomiserad kontrollerad studie hade varit svårt med tanke på sensorbaserad teknik och att patienten själv avläser glukos. Att istället utforma som en interventionsstudie hade varit möjligt, men skulle krävt flera år av löpande tid och skulle med fördel i så fall ha gjorts för några år sedan, då flertalet av patienterna med FGM fick det insatt som hjälpmedel. Många av de statiska beräkningsmodellerna i denna studie initialt baserades på medelvärden på gruppnivå. Längs arbetets gång kompletterades och utformades beräkningar på individnivå longitudinellt för att utnyttja insamlad datas fulla potential. För att jämföra om signifikanta skillnader i behandlingseffekt förelåg inbördes inom olika variabler, vid olika tidsintervall, gjordes statistiska analyser med hypotestestning och 95%-konfidensintervall. 

Vidare korrigering för olika variablers inbördes påverkan på resultatet skulle kunna göras. 

Slutsats 

Resultaten visar att patienter med typ 1-diabetes som behandlas på medicinmottagningen Piteå sjukhus, förbättrar sitt HbA1c efter att ha förskrivits FGM som hjälpmedel. Behandlingseffekten är signifikant vid samtliga tidsintervall och kvarstående upp till 2 år vilket utvärderats i denna studie. Störst behandlingseffekt ses första halvåret vilket beskrivits tidigare i liknande studier. Behandlingseffekten efter ett år verkar dock ånyo förbättras. 

Insulinpumpbehandlade patienter minskade signifikant sitt HbA1c vid samtliga tidsintervall. 

Resultat och trender antyder att patienter som behandlas med insulinpump samt de med sämre glykemisk kontroll inför start med FGM, kan minska sitt HbA1c mer än patienter med injektionsbehandling och de med bättre glykemisk kontroll inför start med FGM. Signifikanta skillnader inbördes för olika variabler fanns vid vissa tidpunkter i individkopplade data. På gruppnivå sågs att samtliga undergrupper reducerade sitt genomsnittliga HbA1c upp till 2 år. 

Den ökade kostnaden med FGM har visat sig vara kostnadseffektiv (12) trots att HbA1c i den studien inte påverkades, sannolikt för att patienterna redan vid start var välreglerade. Att FGM utifrån här refererade studier bidrar till att reducera HbA1c, främst för patienter med dålig glukoskontroll, kan ytterligare öka kostnadseffektiviteten i och med att riskerna för komplikationsutveckling på sikt minskar. 

Referenser 

1. Nationella Diabetesregistret [Internet]. []. Available from: https://www.ndr.nu/#/knappen. 
2. Nathan DM, ,. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study at 30 Years: Overview. Diabetes Care. 2014;37(1):9-16. 
3. Nordwall M, Abrahamsson M, Dhir M, Fredrikson M, Ludvigsson J, Arnqvist HJ. Impact of HbA1c, Followed From Onset of Type 1 Diabetes, on the Development of Severe Retinopathy and Nephropathy: The VISS Study (Vascular Diabetic Complications in Southeast Sweden). Diabetes Care. 2015;38(2):308-15. 
4. Lind M, Svensson A, Kosiborod M, Gudbjörnsdottir S, Pivodic A, Wedel H, et al. Glycemic Control and Excess Mortality in Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2014;371(21):1972-82. 
5. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, Eliasson B, Svensson A, Miftaraj M, et al. Mortality and Cardiovascular Disease in Type 1 and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;376(15):1407-18. 
6. Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D, Hofer S, Rosenbauer J, Holl R. Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatric Diabetes. 2011;12(1):11-7. 
7. Pfutzner A, Weissmann J, Mougiakakou S, Daskalaki E, Weis N, Ziegler R. Glycemic Variability Is Associated with Frequency of Blood Glucose Testing and Bolus: Post Hoc Analysis Results from the ProAct Study. Diabetes Technol Ther. 2015 Jun;17(6):392-7. 
8. Rewers M, Pihoker C, Donaghue K, Hanas R, Swift P, Klingensmith GJ. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2009 Sep;10 Suppl 12:71-81. 
9. Leelarathna L, Wilmot EG. Flash forward: a review of flash glucose monitoring. Diabet Med. 2018 April 01;35(4):472-82. 
10. Bailey T, Bode BW, Christiansen MP, Klaff LJ, Alva S. The Performance and Usability of a Factory-Calibrated Flash Glucose Monitoring System. Diabetes Technol Ther. 2015 Nov;17(11):787-94. 
11. Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kröger J, Weitgasser R. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10057):2254-63. 
12. Bilir SP, Hellmund R, Wehler B, Li H, Munakata J, Lamotte M. Cost-effectiveness Analysis of a Flash Glucose Monitoring System for Patients with Type 1 Diabetes Receiving Intensive Insulin Treatment in Sweden. Eur Endocrinol. 2018 September 01;14(2):73-9. 
13. Dunn TC, Xu Y, Hayter G, Ajjan RA. Real-world flash glucose monitoring patterns and associations between self-monitoring frequency and glycaemic measures: A European analysis of over 60 million glucose tests. Diabetes Res Clin Pract. 2018 March 01;137:37-46. 18 
    14. Holter MM, Dutia R, Stano SM, Prigeon RL, Homel P, McGinty JJ, et al. Glucose Metabolism After Gastric Banding and Gastric Bypass in Individuals With Type 2 Diabetes: Weight Loss Effect. Diabetes Care. 2017 January 01;40(1):7-15. 
    15. Karlsson E. Kandidatarbete 15 p, Positiv HbA1c-effekten kvarstår efter 1 år vid T1DM med FGM. 2017 ”Jan 27, ”:214-20. 
    16. Effekt och upplevelse av FGM Flash Glucose Monitoring hos patienter med typ1-diabetes. En kvantitativ och kvalitativ studie [Internet].; 2016 [updated Jun 01,; ]. Available from: http://www.dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2278-effekt-och-upplevelse-av-fgm-flash-glucose-monitoring-hos-patienter-med-typ-1-diabetes-en-kvantitativ-och-kvalitativ-studie-anette-groth. 
    17. Eeg-Olofsson K, Sundberg C. Aktiv med T1DM – Så bra kan det bli med struktur och bra hjälpmedel. 2016 Årgång 29 Nr 1-2:12-4. 
    18. Underlag för beslut i landstingen – FreeStyle Libre [Internet].; 2017 [updated -11-17; ]. Available from: https://www.tlv.se/download/18.181a2f1616193d0abbc44a84/1518784759589/underlag171117_freestyle_libre.pdf. 
    19. Dover AR, Stimson RH, Zammitt NN, Gibb FW. Flash Glucose Monitoring Improves Outcomes in a Type 1 Diabetes Clinic. J Diabetes Sci Technol. 2017 March 01;11(2):442-3. 
    20. Freestyle Libre [Internet]. []. Available from: https://www.freestylelibre.se/.