Solen skiner och framtiden är ljus för alla som forskar om diabetesbehandling. Om alla rapporter om lägre mortalitet med modern behandling omsätts i klinisk praxis borde evigt liv snart vara möjligt. Apropå modern behandling, dagens huvudnummer är

MANAGEMENT OF HYPERGLYCAEMIA IN TYPE 2 DIABETES: ADA/EASD CONSENSUS REPORT 2018

Publiceras idag också samtidigt i Diabetologia och Diabetes Care och finns som öppen artikel att ladda ner från hemsidan. Senaste dokumentet är från 2014, alltså före EMPA-REG, LEADER m fl viktiga studier så uppgradering är nödvändig. Det viktiga beslutet har också tagits att uppdateringar kontinuerligt ska införas. Utmärkt. Ett antal av världens främsta diabetologer har deltagit i arbetet och dessutom tagit emot hundratals kommentarer från patientföreningar och andra. Här är mitt förslag: tillsätt en liten svensk grupp som avsätter en dag för att översätta dessa rekommendationer och lägger dem på Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets hemsida och sedan kontinuerligt översätter och lägger in uppdateringarna, detta gäller sedan som svenska rekommendationer. Inget bra förslag? Då fortsätter vi att låta en stor grupp jobba årsvis med att komma fram till samma resultat utan krav på kontinuerlig uppdatering.

Hela texten och alla figurer har ni ju nu två knapptryck bort så låt mig bara kort sammanfatta:

Patienten i centrum. Hört förut? All behandling i diskussion och samråd vilket jag antar också betyder genomgång av forskningsläget på fem minuter (max). Viktigt: på alla figurer finns en blå knapp där det står ”to avoid clinical inertia reassess and modify treatment regularly (3-6 months)”. Det har sagts sedan 2012, låt inte HbA1c stiga, undvik glukosminne (glucose legacy), egna samvetet får bedöma hur bra vi lyckas. Förändring av levnadsvanor och insättning av metformin från debut står kvar som förstaval. Det finns faktiskt nu också studier som ger lite mer hopp om varaktig viktminskning med kostintervention. Man håller fast vid stegvis insättande av läkemedel, kombination från start saknar evidens och har nog mindre betydelse om man följer rekommendationen om intensifiering av behandlingen inom 6 månader. En majoritet kommer då ändå att ha kombinationsbehandling inom ett år. SGLT2-hämmare och GLP1-analoger får en mycket starkare ställning, hos personer med etablerad hjärt-kärlsjukdom mycket stark skrivning, ungefär ”avstå från att rädda liv med denna behandling bara om ni inte har råd”. Vid hjärtsvikt SGLT2-hämmare först. Om hypoglykemi bedöms vara ett problem (hos typ alla från debut) välj medel som inte orsakar hypoglykemi. Om vikt är ett stort problem (hos typ 90 % av patienter från debut) välj behandling med SGLT2-hämmare eller GLP1-analog. Vid BMI över 35 och dåligt reglerad diabetes rekommenderas bariatrisk kirurgi, för välreglerade kirurgi vid BMI över 40. GLP1-analog rekommenderas som första injicerade läkemedel när peroral behandling inte räcker till, därefter insulin. Insulin förstås om mycket högt HbA1c och/eller misstanke om insulinbrist.

Så var tog DPPIV-hämmarna vägen? Jodå de finns med som glukossänkare, glöm inte att UKPDS visar att bra glukossänkande behandling från början räddar liv. Pioglitazon finns också med, det är trots allt det medel som har bäst effekt på insulinkänslighet. SU intar undanskymd position, finns med högre upp i hierarkin enbart på den figur som riktar sig till länder där kostnad har en mycket stor betydelse. Sverige? Nej jag skojar, visst har vi råd med det bästa när det finns så mycket att vinna för våra patienter med diabetes typ 2.

Sista sessionen, nu är det glest i salen

PREVENTION OF DIABETES THROUGH LIFESTYLE INTERVENTION

Fortsättningen lyder: Main results from the large EU-project PREVIEW. EU har alltså satsat stort på en prospektiv randomiserad studie för att försöka förebygga diabetes. Mycket ambitiöst. Bakgrunden är att studien DIOGENES antydde att en hög-protein låg GI-kost kunde förebygga diabetes. I PREVIEW studerades High Protein (HP) Medium Protein (MP) kost och High Intensity (HI) och Medium Intensity (MI) fysisk aktivitet i en 2×2 faktoriell design alltså fyra grupper: HP-HI, HP-MI, MP-HI och MP-MI. Allt klart? 2223 personer randomiserades, 962 fullföljde vilket förstås var en besvikelse. Det fina är att först skulle 8 % viktminskning uppnås på två månader vilket man uppnådde hos 1857 personer, 75 %, den vikten bibehölls sedan under hela studien med bara något kilos viktuppgång vilket ju är lysande. Nu kan ni glömma bokstäverna ovan, det blev ingen som helst skillnad i incidens av diabetes och prediabetes, säkert beroende på att bara 4 % av populationen fick diabetes. Föreläsaren tillika projektledaren, Anne Raben, verkade mest besviken men resultatet beror väl på att man fick alla att gå ner i vikt så bra! I fortsättningen kan vi säga att PREVIEW visar att 8 % viktminskning med bevarande av vikten över tre år är möjlig enbart med förändrade levnadsvanor. OK vi vet inte hur det gick med varken vikt eller diabetes hos den stora bortfallsgruppen men även om bara hälften bevarade vikten i tre år är det ett bra resultat.

SLUTORD

Dags att runda av, vad kan man ta med sig hem från EASD? Jag tycker det är fantastiskt att vi nu har två grupper av läkemedel, SGLT2-hämmare och GLP1-analoger som inte bara visats sig rädda liv hos personer med etablerad hjärt-kärlsjukdom utan också visat sig ha gynnsam in verkan på progress av njursjukdom, tydligast visat för SGLT2-hämmare. Jag upprepar att jag inte kan rekommendera SGLT2-hämmare vid diabetes typ 1 om den undersökta dosen ger ökat antal fall av ketoacidos, även om det absoluta antalet är lågt. Data om nyttan av hybrid closed loop vid diabetes typ 1 fortsätter att komma, jag ser ännu inga hinder för att detta kommer att vara en dominerande behandling vid diabetes typ 1 om några år.

Dags att ta sig till Flughafen Schönefeld, nästa år är EASD för tredje gången i Barcelona, åk dit! Vi behöver gynna internationella kontakter och god vetenskap.

Auf Wiedersehen

Anders Frid