(SURF), som in sin tur är en delförening i Svensk förening för medicinsk radiologi

 

För närvarande finns det följande rekommendationer från gruppen:

Jodkontrastmedel MR-kontrastmedel Metformin Överkänslighetsreaktioner Dokumentation överkänslighetsreaktioner

 

Kontrastmedelsgruppen leds av

Peter Leander, Malmö, peter.leander@med.lu.se,

 

De två delområdena röntgenkontrastmedel och MRT-kontrastmedel leds av varsin radiolog.

Övriga medlemmar i gruppen, läkare och sköterskor, arbetar i båda grupperna efter

kompetens.

 

Ledare för röntgenkontrastmedel:

Per Liss, Uppsala, per.liss@akademiska.se

 

Ledare för MR-kontrastmedel:

Torkel Brismar, Huddinge, torkel.brismar@gmail.com

 

Övriga medlemmar i kontrastmedelsgruppen

Radiologer

Håkan Ahlström, Uppsala, hakan.ahlstrom@radiol.uu.se Peter Björkdahl, Ystad, peter.bjorkdahl@skane.se Lennart Blomqvist, Stockholm, lennart.k.blomqvist@ki.se Mikael Hellström, Göteborg, mikael.hellstrom@xray.gu.se Mats Lidén, Örebro, mats.liden@regionorebrolan.se Maria Lindblom, Linköping maria.lindblom@regionostergotland.se Ulf Nyman, Pensionär, ulf.nyman@bredband.net Franciska Wikner, Umeå, Franciska.Wikner@vll.se

 

Röntgensjuksköterskor

Johan Kihlberg, Linköping, johan.kihlberg@regionostergotland.se Helén Milde, Göteborg, helen.milde@vgregion.se Titti Owman, Lund, titti.owman@gmail.com Madeleine Pettersson, Örebro, madeleine-carina.pettersson@regionorebrolan.se Anders Svensson, Stockholm, anders.svensson@karolinska.se

Adjungerade

 

Gunnar Sterner, Malmö, Svensk Njurmedicinsk Förening, gunnar.sterner@skane.se

 

 

Metformin och kontrastmedel/SURF:s kontrastmedelsgrupp Version 6.0/2017 

 

 

 

 

 

När risk för KMN föreligger enligt nedan kontrollerar röntgenpersonalen om patienten tar

metformin, dvs. diabetiker eller kvinnor i fertil ålder med tanke på potentiellt polycystiskt

ovariesyndrom.

 

När risk för KMN föreligger, dvs. skattat GFR <45 mL/min eller vid ytterligare ickerenala

riskfaktorer än enbart diabetes, eller om skattat GFR saknas informerar

röntgenpersonalen patienten att avbryta metforminbehandlingen efter undersökningen (om

det inte skett av remittenten) och informerar remittent och patient att kontrollera pkreatinin

två till tre (senast fem) dygn efter undersökningen och ta ställning till

återinsättande av medicineringen.Detta gäller både elektiva och akuta undersökningar.

Informationen kan bl.a. ske via standardsvar, se förslag nedan.

 

Lokala instruktioner bör upprättas avseende hur remittent/patient informeras när

metformin utsätts samt avseende rutiner för kreatininprovtagning, -svar och

kostnadsansvar.

 

När en akut njurskada (oavsett kreatininvärde) eller andra riskfaktorer för laktatacidos

föreligger hos en patient som skall undersökas med jodkontrastmedel har i första hand

remittenten ansvar för eventuellt utsättande av metformin.

 

Metforminbehandling behöver inte avbrytas i samband med MRT-undersökningar med

gadolinium- eller andra MRT-kontrastmedel som ges i standarddoser.

 

Observera att jämfört med SURF:s rekommendationer är den amerikanska (FDA) och europeiska

läkemedelsmyndighetens (EMA) rekommendationer mer restriktiva medan de från American College of

Radiology (ACR) och European Society of Urogenital Radiology (ESUR) är mer liberala vad gäller intravenösa

injektioner men mer restriktiva vid vissa angiografier/interventioner (se nedan).

 

Patienter med diabetes mellitus behandlas ofta med metformin och ibland behandlas också

patienter med polycystiskt ovariesyndrom (POCS) för att stimulera ovulation. Metformin

utsöndras via njurarna men påverkar ej njurfunktionen. Inträffar KMN minskar njurens

förmåga att eliminera metformin. Då kan fortsatt intag leda till ackumulering av metformin i

blodet. Metformin reducerar clearance av laktat genom inhibering av oxidationen i

mitokondrierna. Det resulterar i ökade plasmanivåer av laktat och kan ge upphov till

laktatacidos (p-laktat >5 mmol/L och pH <7,35), ett allvarligt tillstånd med hög mortalitet.

Vid gängse dosering av metformin understiger metforminhalterna i serum vanligtvis 10

μmol/L. Hos patienter med laktatacidos har metforminhalter på över 100 μmol/L eller betydligt

mer uppmätts[1, 2].

 

Maximal serumkoncentration av metformin efter peroralt intag uppnås efter 1-3

timmar. Den biologiska halveringstiden efter peroral dos är cirka 5 timmar. Vid normal

njurfunktion utsöndras cirka 90% inom 24 timmar. Vid kontrastmedelsinducerad njurskada

kommer inte någon signifikant ökning av metforminhalten att ske om metformin sätts ut i

samband med undersökningen.

 

Systematiska översikter har visat att risken för laktatacidos hos diabetiker som tar

metformin är mycket låg och har beräknats till cirka ≤1 fall per 10 000 patientår [3, 4]. I en

Svensk undersökning fann man under en tvåårsperiod tre fall av laktatacidos per 10 000

patientår hos metforminbehandlade diabetiker, varav ett var säkert, ett sannolikt och ett

sannolikt inte inducerat av metformin [5]. Inget av fallen uppkom i samband med

undersökningar med kontrastmedel. I många fallrapporter av laktatacidos vid metforminintag

visar [3, 4] det sig också att den inte är relaterad till metforminhalten i blodet. Laktatacidos

som induceras av metformin anses därför som sällsynt [3]. Fall av intag av stora mängder

metformin, t.ex. i suicidsyfte, visar dock att metformin i hög koncentration kan orsaka

laktatacidos, även vid normal njurfunktion.

 

Faktorer som nedsätter möjligheten att metabolisera laktat (t.ex. leverinsufficines

eller alkoholmissbruk) eller ökar den anaeroba metabolismen (t.ex. hjärtinsufficiens, ischemi,

Metformin och kontrastmedel/SURF:s kontrastmedelsgrupp Version 6.0/2017 3(8)

chock, lunginsufficiens och allvarlig infektion) kan därför förklara laktatacidos hos patienter

som står på metformin [3, 6]. Tillstånd som orsakar akut njurinsufficens (t.ex. dehydrering,

hemodynamisk instabilitet, sepsis, ACE-hämmare och NSAID) med ackumulering av

metformin kan också ge upphov till laktatacidos. Utveckling av akut njurskada med plötsligt

sänkt GFR efter tillförsel av jodkontrastmedel är ytterligare en anledning till att metformin

kan ackumuleras och framkalla laktatacidos [7, 8]. Denna risk anses dock som mycket liten.

Enligt en systematisk litteraturöversikt saknas det studier som svarar på frågan om

utsättande av metformin inför undersökningar med jodkontrastmedel minskar risken för

laktatacidos [9]. Jodkontrastmedel måste ändå anses som en riskfaktor om det skulle orsaka

en akut njurinsufficiens.

 

Food and Drug Administration (FDA) har reviderat sina riktlinjer angående metformin i april

2016 enligt följande [10]:

Discontinue metformin at the time of or before an iodinated contrast imaging procedure in

patients with an GFR between 30 and 60 mL/minute/1.73 m2, with a history of liver disease, alcoholism, or heart failure, who will be administered intra-arterial iodinated contrast and re-evaluate GFR 48 hours after the imaging procedure; restart metformin if renal function is stable”.

 

European Medical Agency (EMA) har i oktober 2016 föreslagit ny produktinformation för

metformin där följande anförs avseende undersökningar med kontrastmedel [11]:

Intravascular administration of iodinated contrast agents may lead to contrast induced

nephropathy, resulting in metformin accumulation and an increased risk of lactic acidosis.

Metformin should be discontinued prior to or at the time of the imaging procedure and not

restarted until at least 48 hours after, provided that renal function has been re-evaluated and

found to be stable.

 

American College of Radiology (ACR) guidelines (version 10.3/2017) rekommenderar till

skillnad från FDA och EMA att man inte behöver sätta ut metformin vid GFR Ñ30

mL/min/1.73 m2 då man anser att det inte föreligger någon risk för KMN över denna GFRnivå

vid flertalet undersökningar med jodkontrastmedel [12]:

 

Iodine contrast media, Category I: In patients with no evidence of AKI (acute kidney

injury) and with GFR ≥30 mL/min/1.73 m2, there is no need to discontinue metformin either

Metformin och kontrastmedel/SURF:s kontrastmedelsgrupp Version 6.0/2017 4(8)

prior to or following the intravenous administration of iodinated contrast media, nor is there

an obligatory need to reassess the patient’s renal function following the test or procedure.

Iodine contrast media, Category II: In patients taking metformin who are known to have

acute kidney injury or severe chronic kidney disease (stage IV or stage V; i.e., GFR< 30), or

are undergoing arterial catheter studies that might result in emboli (atheromatous or other)

to the renal arteries*, metformin should be temporarily discontinued at the time of or prior

to the procedure, and withheld for 48 hours subsequent to the procedure and reinstituted

only after renal function has been re-evaluated and found to be normal.

Gadolinium contrast media: It is not necessary to discontinue metformin prior to contrast

medium administration when the amount of gadolinium-based contrast material

administered is in the usual dose range of 0.1 to 0.3 mmol per kg of body weight.

European Society of Urogenital Radiology (ESUR) följer i sin revidering 2017 ACR:s

rekommendationer med vissa kontrollmodifikationer [13]:

 

CKD stage 1-3A (eGFR >45 ml/min/1.73 m2) and intravenous or intra-arterial CM

administration with second pass renal exposure: Continue metformin before and after CM.

 

CKD stage 3B (eGFR 30-44 ml/min/1.73 m2) and intravenous or intra-arterial CM

administration with second pass renal exposure: Continue metformin before and after CM.

Ask the prescribing physician to check eGFR and metformin dosage in the 48 hours after

CM.

 

CKD stage 4-5 (eGFR <30 ml/min/1.73 m2) and intravenous or intra-arterial CM

administration with second pass renal exposure: Stop metformin from the time CM is given.

Ask the prescribing physician to check eGFR within 48h, and to consider re-starting

metformin if the eGFR has returned to pre-CM levels.

 

Patients with any CKD stage who either develop AKI or are having intra-arterial CM

administration with first pass renal exposure*: Stop metformin from the time CM is given.

Ask the prescribing physician to check eGFR within 48h and to consider re-starting

metformin if the eGFR has returned to pre-CM levels.

 

*Vänsterkammarangiografi, supra- och juxtarenala aortografi och selektiv renal angiografi.

Information till remittent/patient och rutiner för uppföljning av njurfunktion

Instruktioner bör upprättas avseende

hur remittent och patient informeras om röntgenpersonalen initierat utsättning av

metformin rutiner för kreatininprovtagning och -svar inklusive kostnadsansvar beroende på om

röntgenavdelningen utfärdar kreatininremiss eller inte.

 

Exempel på standardsvar i röntgenutlåtandet när röntgenpersonal utsätter metformin

P.g.a. skattat GFR <45 mL/min i samband med undersökning med jodkontrastmedel har

patienten informerats av röntgenavdelningen att hålla upp med metformin. P-kreatinin ska

kontrolleras två till tre dygn (senast fem dygn) efter röntgenundersökningen inför eventuellt

återinsättande av behandlingen. Patienten har erhållit ett brev med information om detta och

fått remiss för p-kreatinin*

 

*Remiss för kreatinin valfritt

Svaret läggs in i röntgenutlåtandet av den person som meddelat patienten att sätta ut

metformin.

 

Exempel på skriftlig information till patienten

Du har idag genomgått en röntgenundersökning med kontrastmedel. På grund av

kontrastmedlet så får Du under de närmaste dagarna inte ta diabetesmediciner innehållande

metformin, så som Glucophage, Metformin, Competact, Eucreas, Janumet, Komboglyze, etc.

Orsaken är att det finns en liten risk att kontrastmedlet kan påverka njurfunktionen vilket

försämrar utsöndringen av metformin. Ett kortvarigt uppehåll med dessa mediciner kan göras,

utan att det innebär någon risk med tanke på Din diabetessjukdom.

 

Fått kreatininremiss på röntgenavdelningen: Gå med denna remiss till vårdcentral eller

sjukhusets laboratorium två till tre dygn (senast fem dagar) efter undersökningen för att

kontrollera din njurfunktion med ett blodprov (kreatinin). Tag sedan kontakt med din

diabetessköterska, vårdcentral eller läkare för att få besked om blodprovet innan du eventuellt

ska börja ta metformin igen.

 

Ej fått kreatininremiss på röntgenavdelningen: Du måste kontrollera din njurfunktion innan

du åter börjar ta metformin. Tag därför snarast kontakt med din diabetessköterska, vårdcentral

eller läkare så får Du hjälp med remiss till provtagningen.

Röntgenundersökning utförd (datum): ____________________________

Ansvarig röntgensjuksköterska:__________________________________

Metformin och kontrastmedel/SURF:s kontrastmedelsgrupp Version 6.0/2017 7(8)

 

Referenser

Frid A, Sterner G. Fyra fall av laktatacidos vid metforminbehandling. Läkartidningen

2006;103:2560-2562.

 

Frid A, Sterner G, Londahl M, Vinge E, Cato A, Andersson A. Metformin i serum.

Studieresultat ger grund för preliminära behandlingsrekommendationer.

Läkartidningen 2009;106:428-429.

 

Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformin in patients with

type 2 diabetes and kidney disease: a systematic review. JAMA 2014;312:2668-2675.

 

Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE. Risk of fatal and nonfatal lactic

acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev

2010:CD002967.

 

Sterner G, Elmståhl S, Frid A. Renal function in a large cohort of metformin treated

patients with type 2 diabetes mellitus. Br J Diabetes Vasc Dis 2012;12:227-231.

 

Lalau JD, Arnouts P, Sharif A, De Broe ME. Metformin and other antidiabetic agents

in renal failure patients. Kidney Int 2015;87:308-322.

 

Lepelley M, Giai J, Yahiaoui N, Chanoine S, Villier C. Lactic Acidosis in Diabetic

Population: Is Metformin Implicated? Results of a Matched Case-Control Study

Performed on the Type 2 Diabetes Population of Grenoble Hospital University. J

Diabetes Res 2016;2016:3545914.

 

European Medical Agency. Assessment report. Referral under Article 31 of Directive

2001/83/EC. Metformin containing medicinal products. 2016, Oct 13. :

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Metfor

min_31/WC500218638.pdf. Accessed Nov 16, 2017.

 

Goergen SK, Rumbold G, Compton G, Harris C. Systematic review of current

guidelines, and their evidence base, on risk of lactic acidosis after administration of

contrast medium for patients receiving metformin. Radiology 2010;254:261-269.

Drug Safety Communication: FDA revises warnings regarding use of the diabetes

medicine metformin in certain patients with reduced kidney function. 2016, April 4:

https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM494140.pdf. Accessed Nov

16, 2017.

European Medical Association. Pending report on new metformin product

information. 2016, Oct 13. :

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Metfor

min_31/WC500214246.pdf. Accessed Nov 16, 2017..

 

American College of Radiology. ACR Manual on contrast media. Version 10.3/2017

Available at http://wwwacrorg/quality-safety/resources/contrast-manual. Accessed

Nov 16, 2017.

 

European Society of Urogenital Radiology. Contrast media guidelines. Version 10.0.

2017: www.esur.org (ej tillgängliga 2017-11-16).

 

 

Nyhetsinfo

 

 

Googla på nedan ord

nationella rekommendationer metformin och kontrastmedel

 

så kommer du till aktuell pdf

med bättre layout än i ovan text

 

www red DiabetologNytt