EASD Wien dag 3

Först lite skvaller. Jag hörde Ralph de Fronzo, en av de stora inom diabetesområdet sedan decennier och nu 70+, föreläsa igår. Han undslapp sig ett kort men fullkomligt onödigt och felplacerat skämt om polacker vilket uppenbarligen med rätta upprört kollegor från Polen, EASD-presidenten lär ha skickat ett e-mail. Illustrerar retoriktesen att tyngden av det man säger ökar med kvadraten av antalet lyssnare. Sorgligt om hans eftermäle blir ”polackskämtaren.”

Novel data on pregnancy in diabetes.

Dagen börjar med en viktig session. Så vad är nytt? Susan Ozanne från England inledde med att visa att om en kvinna gjort bariatrisk kirurgi och gått ner i vikt har barnen hon fött före operationen högre vikt under uppväxtåren än barn hon fött efter operationen då hon vägt mindre.
Hon tror mycket starkt på fetal programmering och hennes data bygger på mus-försök. Om möss blivit överviktiga pga överkonsumtion av ”god mat” (palatable food) så blir musungarna lättare feta senare i livet, de har hyperinsulinemi och insulinresistens och större hjärtan med sämre funktion. Hennes tes är att cellerna ”kommer ihåg” miljön de utvecklas i (se där ännu ett exempel på metabolt minne!) Så hur kan vi intervenera. Genom ett musträningsprogram (no kidding) kunde alla negativa effekter upphävas trots att musmammorna fortfarande var feta. Hoppfullt alltså.

Elisabeth Mathiesen från Köpenhamn är en välkänd profil på området och hon fokuserar på vikt.  Barn stora för tiden (LGA) är fortfarande ett stort problem som inte heller har minskat de senaste 10-20 åren. I Sverige har man nyligen visat att frekvensen LGA hos mammor med diabetes typ 1 är närmare 50 %, oberoende av mammans vikt. Samma i Danmark. Hos överviktiga mammor i Danmark är LGA-frekvensen 18 %. Det verkar nu som om viktökningen under graviditet kan vara nyckeln, förutom det välkända sambandet mellan glukoskontroll och födelsevikt. Scifres från USA har nyligen visat att vid DM1 får kvinnor med normal viktuppgång 8 % LGA-barn medan kvinnor med stark viktuppgång 48 % LGA-barn. Prof. Mathiesen har ägnat sig mycket åt patienter med diabetes typ 2 där vikten är ett stort problem och mot bakgrund av en skandinavisk observation att kvinnor som gick upp 0-5 kg under graviditeten födde färre LGA-barn rekommenderar hon nu alla med BMI över 30 att gå upp 0-5 kg, BMI 25-30 5-8 kg och normalviktiga normala 10-12 kg.
Hennes egna observationer visar att av obesa mammor som klarar 0-5 kg viktökning får 12 % LGA-barn, de som inte klarar det får 39 % LGA-barn. Danska, ännu opublicerade, data visar också vid diabetes typ 1 att viktuppgång under graviditeten är en stark prediktor för LGA oberoende av HbA1c. Budskapet verkar glasklart: Vikten under graviditet ska följas lika noga som HbA1c och också bli föremål för intervention. Det är väl också logiskt, inte bara glukos utan också fett och protein placerar placenta och påverkar fostret. Det låter självklart nu men hur många tänker på det?

Risto Kaaja från Finland hade titeln Cardiovascular complications and diabetic pregnancy. Lite bakgrund: diabetes ökar risk för preeklampsi, HbA1c är riskfaktor. Finns nefropati är risk för preeklampsi 60 %, 40 % om det finns mikroalbuminuri. Om mamman har haft preeklampsi är risken för senare hypertoni 5 ggr ökad och risk för kardiovaskulär sjukdom 12 ggr ökad. Han kallar graviditeten för ”a window into the future” och ger oss möjligheten till tidig intervention hos dessa kvinnor. Det är viktigt att komma ihåg att kvinnor med diabetes har en relativt sett högre sjuklighet och dödlighet i kardiovaskulär sjukdom än män med diabetes, jämfört personer utan diabetes.

Vi fortsätter med ett par fria föredrag under rubriken

Pregnancy and diabetes

Billionet från Frankrike visade observationella databasdata från 2011, 475000 födslar på offentliga sjukhus. 0.16 % hade diabetes typ 1 (DM1), 0.24 % diabetes typ 2 (DM2) och 6.4 % graviditetsdiabetes (GDM). Det senare siffran lite förvånande men man använder sannolikt WHO-definitionen av GDM vilket vi inte gör i Sverige. Inte ens i Skåne-Blekinge där vi hittar alla med GDM kommer vi mycket över 3 % i prevalens. Frekvens kejsarsnitt var i de tre grupperna DM1, DM2 resp GDM 58 %, 49 % och 29 %, preeklampsi 9.2 %, 5.9 % och 2.4 % och perinatal mortalitet 2.2 %, 3.0 % och 0.5 % där bakgrundsmortaliteten är 1 %, mer än dubbelt mot Sverige alltså.  Förekomst av LGA var 42 %, 30 % och 16 %, skulderdystoci 7.3 %, 2.7 % och 1.1 %. Fortfarande skrämmande höga siffror.

Mona Landin-Olsson visade vad man kan åstadkomma med ett högspecialiserat centrum för graviditet och diabetes nämligen en normalisering av födelsevikten. 266 barn till 177 mammor redovisades, födelsevikten var i genomsnitt 3581 g mot 3507g i bakgrundspopulationen. Frekvens LGA-barn 6.7 % mot 5.1 %. Missbildningar fortfarande förhöjt 6.8 % mot2.0 % vilket säger mer om prekonceptionssituationen än graviditeten. Skulle gärna se data på viktuppgången under graviditet också!

Och nu lite konsumentinformation!

Inser att jag i mina rapporter blandat produktnamn med generiska namn så här kommer en liten lista att sätta på kylskåpsdörren. OBS att en del droger ännu inte finns på svenska marknaden och att det finns många fler som knackar på dörren men ännu inte är namngivna.

DPPIV-hämmare
Sitagliptin = Januvia, Saxagliptin = Onglyza, Vildagliptin = Galvus, Linagliptin = Trajenta
SGLT2-blockare
Dapagliflozin = Forxiga, Empagliflozin = Jardiance, Canagliflozin = Invokana
GLP1-agonister
Liraglutid = Victoza, Exenatid = Byetta, Exenatid OW = Bydureon, Albiglutid = Eperzan
Insuliner
Degludec = Tresiba, Degludec + Aspart = Ryzodeg, Aspart = NovoRapid, Lispro = Humalog, Glulisin = Apidra, Glargin = Lantus, Detemir = Levemir

Dissociation, från latin ´dis´ åtskilja och ´sociare´ förena, betydelse = helt åtskilda, av varandra oberoende

Är vad som råder mellan innehållet i kongressen och lunchpåsen. Idag en godisbit och en påse chips. EASD gör minst en miljon i vinst på kongressen, inget av det har gått till lunchen. Dagens i-landsproblem? Kan du säga, jag skall leva hela dagen på detta och föreläsningarna slutar kvart i sju!

Nu blir det teknik resten av dagen.

Device utilisations and outcome

Nu kommer det fler och fler rapporter om closed-loop system, ”artificiell betacell” i användning under vardagsbetingelser. Thabit från Cambridge redovisar nu en cross-over studie på tre och fyra veckors behandling hos tonåringar resp vuxna, jämfört med open loop, alltså pump med kontinuerlig mätning men utan återkoppling till pumpen. Jag ska återkomma nedan med mer översikt över den marknaden. Med closed-loop var ”time-in-target” glukos 60 % jämfört med 40 % vid open-loop. Systemet är pc-baserat och de hade en hel del kommunikationsproblem. Ändå, nu verkar det lossna för closed-loop.
Soffia Gudbjörnsdottir visade data från NDR där 2441 pumpanvändare jämfördes med 15727 övriga typ 1-or vad gäller kardiovaskulär död, 7 års uppföljning, och redovisar i abstract en 5 %-ig riskreduktion för pumpanvändare men visade i föredraget 29 % riskreduktion! På min fråga svarade Soffia att metoderna förbättrats och studien blivit större på ett halvår. 29 % gäller alltså, korrigerat för HbA1c, vikt, duration etc etc. Det säger kanske en del om populationen som får pump mer än något annat. Blir svårt att göra en prospektiv randomiserad studie med dödlighet som endpoint!
Trevisan från Italien har jämfört prospektivt pumpanvändare med mikroalbuminuri som matchats mot icke-pumpanvändare vad gäller u-albumin, HbA1c, vikt, duration, blodtryck etc och visar att även om HbA1c och 24h BT är samma efter två år har albuminurin minskat hos pumpanvändare jf kontrollerna. Enda skillnaden mellan grupperna var insulindosen som var högre hos icke-pumpanvändare. Insulinresistens kanske är en riskfaktor för njurpåverkan.
Från Steno kom en studie där patienter med nyinsatt pump jämförs med kontroller och visar även där att albuminuri minskar i pumpgruppen. Där sjönk HbA1c i pumpgruppen jf kontroller men skillnaden i albuminuri kvarstod även efter korrigering.

Medical devices in diabetes: current safety and future developments

Ett symposium man inte kan låta bli att gå på. Andrew Bolton, EASD-president, säger att EASD försöker trycka på EU-kommissionen att det behövs ett särskilt organ för kontroll av medical devices men har svårt att få gehör för detta. Nu finns det i alla fall en grupp som jobbar med frågan, en kravspecifikation ska publiceras och överlämnas till EU. Grunden är förstås att insulinpumpar och injektionshjälpmedel genomgår en mycket lättare kontroll både före och efter lansering än läkemedel. Alla, dvs professionen, är överens om att kontrollen idag inte räcker. Problemet är regelverket där medical devices hamnar i grupp 2 tillsammans med hjärtövervakningsapparatur och annat, regelverket måste helt enkelt ändras. En början är pumpundersökningen i Sverige som går via NDR, mycket viktigt att vi fyller i alla serienummer och rapporterar alla pumpproblem! Vi kommer att ha hela EU´s ögon på oss hur vi klarar detta!
Representanter från EASD och ADA använde sedan många ord för att till sist komma fram till att EASD (jag fick aldrig klart för mig om ADA ska vara med) kommer att presenterar en lista med sju punkter om vad behöver göras. Listan innehåller krav på kliniska studier, utökade säkerhetstester, gemensamt rapportsystem, transparent avvikelserapportering. Låter underbart om ni frågar mig, där hör förstås också insulinpennor, nålar och glukostester hemma, låt oss stödja EASD i kampen!
Eric Renard från Montpellier fick avsluta dagen med att försöka svara på frågan: The artificial beta cell: When will the dream become reality? Som jag redan skrivit ovan finns redan closed-loop system ute i kliniska prövningar. Dagens mest avancerade system använder insulinpump + CGM som via en mobiltelefon återkopplar till pumpen. Tappar man telefonen återgår pumpen till en förinställd basaldos. Problemen har hela tiden varit måltidsdoserna. Bra kontroll nattetid har man redan visat sig klara av. De nyaste systemen använder en ”multimodular algorithm” för måltider. Det betyder att måltiden ”annonseras” till pumpen som då ger en del av måltidsdosen, resten styrs av algoritmen som sen också kompenserar för risken för hypoglykemi för nästa måltid. Studier finns som visar att det fungerar. Eric Renard hade själv utvecklat ett system för flera år sedan byggt på intraperitoneal implanterad pump, men som han sa ”more Concorde than Airbus”, alldeles för dyrt och komplicerat. Svaret på frågan ovan blir att system som klarar natten redan finns, system som fungerar 24/7 är på god väg!

Dags för en kvällspromenad till Riesenrad i Pratern, sista rapporten kommer i morgon

Anders Frid, för Diabetolognytt i Wien