ISPAD fortsätter
Typ 2 diabetes hos ungdomar.
Är typ 2 diabetes hos ungdomar dubbelt så farligt?
Ram Weiss hade fått i uppdrag att sammanfatta kunskapsläget om riskerna med typ2 diabetes hos ungdomar jämfört med typ 1 diabetes. Han började med att gå igenom en färsk australiensisk artikel av Constantino et al som utgår just från den frågan. I sin inledning av artikeln beskriver Constantino den uppfattning som nog alla som träffat nyinsjuknade ungdomar med typ2 diabetes och deras familjer mött av att familjen drar en lättnandens suck av att ungdomen fått den ”lättare” sorten av diabetes.
Constantino et al gick sedan igenom statistiken för en stor grupp människor som insjuknat i diabetes i 15-30 års ålder och jämförde utfallet för gruppen som insjuknat i T2DM med gruppen som fått T1DM. Såväl avseende sjuklighet som dödlighet gick det betydligt sämre för dem som fått T2DM. Det är svårt att avgöra om detta uteslutande är en sjukdomseffekt eller om det har betydelse att sjukdomarna drabbar olika i olika befolkningsgrupper.
Constantino gick därför vidare och jämförde konsekvenserna av T2DM respektive T1DM inom samma befolkningsgrupp, tex dem med anglosaxiskt påbrå. Även sett ur detta perspektiv var T2DM betydligt farligare än T1DM. De kunde dock inte fullt ut kompensera för att T2DM i ungdomsåren huvudsakligen drabbar socioekonomiskt svagare grupper som generellt sett har sämre hälsa. Budskapet var ändå tydligt: T2DM hos en ung människa är en mycket farlig sjukdom pga den stora komplikationsrisken.
Farmakologisk behandling av T2DM hos ungdomar
Philip Zeitler belyste farmakologisk behandling av T2DM hos ungdomar. Det första problemet är att det i princip bara finns två typer av läkemedel att använda vid T2DM hos ungdomar, nämligen metformin och insulin. Det andra problemet vid T2DM hos ungdomar är att de, pga mer massiv och raskare betacellssvikt, behöver mer intensiv behandling än äldre patienter med T2DM. Det tredje problemet är att alla ungdomar med T2DM inte är likadana och tycks behöva olika behandlingar då den bakomliggande patologin tycks domineras av insulinresistens hos vissa och mer av betacellssvikt hos andra grupper av patienter.
Det tycks som att metformin är en bra medicin för många, men metformin ensamt tycks bara var tillräckligt för halva populationen. Enligt Zeitler tycks 90 % av ungdomarna få initialt god glykemisk kontroll med hjälp av metformin som enda läkemedel och 50 % fortsätter att klara sig väl med denna behandling. Vidare ansåg Zeitler att det går ganska väl att efter åtta veckor prognosticera om patienten har god effekt av metformin.
Omfattande läkemedelsstudier skulle behöva göras för att bredda den terapeutiska arsenalen vid T2DM hos ungdomar. För närvarande pågår ca 15 sådana studier världen över för att ungdomspatienterna skall kunna få tillgång till de kända T2DMläkemedel som redan används för vuxna patienter. Problemet i de flesta pågående studier är att rekrytera patienter. Trots den omfattande epidemin av T2DM finns det världen över ”bara” ca 40-50 000 ungdomar med T2DM enligt Zeitler.
Med dagens kriterier på vad som är goda studier behövs över 3500 deltagande patienter, dvs närmare var tionde ung patient med T2DM skulle behöva ingå i en läkemedelsstudie. Inklusions- och exklusionskriterierna i moderna läkemedelsstudier är strikta och omfattande vilket medför att alla patienter med komplicerande komorbiditeter automatiskt utesluts. En samstämmig observation från hela världen är att de ungdomar som drabbas av T2DM ofta har just komplicerande komorbiditet av tex neuropsykiatrisk art och kommer från socioekonomiskt svaga grupper som har svårt att orka genomföra komplicerade studieprotokoll.
Med tanke på ungdomarnas relativt snabba sjukdomsförlopp förordade Zeitler mycket snabb ”treat to target” regim vid nydiagnosticerad T2DM. För ungdomar med HbA1c under 6,5% NGSP (48 mmol/mol) kan det vara rimligt att börja med bara Metformin i kombination med omfattande livsstilsbehandling. Om HbA1c överstiger 48 mmol/mol behöver man påbörja behandlingen med basinsulin , metformin och livsstilspåverkan från början för att kanske sedan kunna sätta ut insulinbehandlingen. Om HbA1c är i nivån 9-10 % NGSP (75-86 mmol/mol) behöver man oftast sätta in komplett insulinbehandling i flerdos för att sedan försiktigt smyga in Metformin som tilläggsbehandling, initialt 500mg dagligen och veckovis dosökning om 500 mg/dygn till maxdos om 2g/dygn nås.
Kirurgisk behandling av T2DM hos ungdomar
Claude Marcus redogjorde för effektiviteten i bariatrisk kirurgi hos ungdomar och konkluderade att ungdomar har lika stor nytta av denna behandlingsform som vuxna. Precis som hos vuxna förbättras den metabola situationen avsevärt efter kirurgi. Svårigheten är att prognosticera vilka personer som har störst nytta av kirurgin. Om det finns bakomliggande patologi, av tex psykiatrisk art, eller social problematik så löser den sig inte med kirurgi. Marcus rapporterade att för enskilda ungdomar har kirurgin gett möjlighet till upplevelsen av ett nytt liv med betydligt högre livskvalitet.
Closed loop – hur långt bort är den egentligen?
Om ingen kan bota diabetes (eller till dess att någon kan…) kan lösningen vara att konstruera en automatiserad insulintillförsel för att underlätta livet för alla med insulinbehandling. Eller i alla fall för alla dem som har någon som kan betala för dem. Den vanligaste dödsorsaken bland barn med diabetes är globalt sett fortfarande brist på insulin.
Två representanter från varsin ledande forskargrupp var inbjudna som talare. Moshe Philipp presenterade det sk DREAM projektet och Carlo Acerini presenterade det arbete med ”Artificial Pancreas” som pågår i Cambridge. Båda projekten bygger på samma idé nämligen att med hjälp av datorer länka samman idag tillgänglig teknologi i form av cgm och pumpar till ett automatiserat system. Båda grupperna har kunnat bygga system som fungerar på egen hand (med tillgång till fjärrövervakning av medicinsk och teknisk personal för säkerhets skull). Dream-konsortiet består av tre forskargrupper baserade i Tyskland, Slovenien och Israel. De arbetar helt med tekniskt material från en pumpleverantör. Gruppen i Cambridge arbetar med teknologiska komponenter från olika leverantörer. Av diskussionen mellan föredragshållarna framgick att de nog har lite olika sätt att formulera de matematiska algoritmer som styr insulintillförseln. Båda principerna bygger på ”fuzzy logic” och lärande system. Det anses numera inte så märkvärdigt att kunna konstruera ett system som på egen hand tillför insulin över natten till en sovande människa med betydligt bättre glykemisk kontroll än om den sovande människan (eller hennes likaledes förhoppningsvis åtminstone delvis sovande föräldrar) styr behandlingen själv. Utmaningarna nu är delvis administrativa; att kunna visa att detta är tillräckligt säkert för att kunna göras utanför sjukhus och i olika patientpopulationer. Philip berättade att de nu övergått till att visa att deras utrustning kan användas av ungdomar i hemmet och inte bara på forskningsstationer. Acerini berättade att de nu börjar pröva sitt system även på förskolebarn men att detta kräver särskild anpassning av utrustningen, bla väljer de att arbeta med en betydligt mer utspädd beredning av insulin (20 E/ml) än vid konventionell behandling för att öka toleransen för felberäkningar. Ingendera gruppen tycks ha konstruerat en closed loop som fungerar helt på egen hand över en måltid; för dessa situationer behöver användaren ta åtminstone en del av bolusdosen själv inför måltiden för att systemet sen skall kunna backa upp med mer insulin om så behövs.
Aaron Kowalski från JDRF talade ur ett bredare perspektiv om vägen mot en enklare och mer effektiv insulinbehandling. Att bara nå ett rimligt målområde för blodsockret skulle för många patienter resultera i en drastisk sänkning av HbA1c och därmed reducerad komplikationsrisk. Kowalski talade om vikten av att förbättra tekniken stegvis. Ett integrerat system för behandling av diabetes kanske på sikt skall innehålla fler läkemedel än insulin?
Frida Sundberg
Barnläkare, DSBUS, Göteborg
Rapport för DiabetologNytt
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
