Det övergripande syftet med symposiet var att aktivt verka för, och stödja, en systematisk implementering av best practise av prevention och vård av fotproblem vid diabetes i de nordiska länderna. För personer med diabetes ska en god och jämlik vård erbjudas alla oavsett om hen bor i stad eller i glesbygden. Symposiets delmål var att
- Presentera senaste nytt och best practise gällande vård av diabetesfotsår
- Lägga upp en plan för implementering av best practise för prevention och vård av fotproblem i de nordiska länderna.
Klaus Kireterp-Möller inledde 2nd Nordic Diabetic Foot Symposium med att ge en överblick över vården av fotkomplikation vid diabetes i Danmark. Deltagarna, drygt 200, representerade multidisciplinära team inom specialistvård samt vårdgivare från primärvården med ett brett deltaganda av fotterapeuter, läkare, sjuksköterskor, gipstekniker, ortopedtekniker och fysioterapeuter. Även politiker, patienter och tjänstemän var inbjudna. Symposiet, som hölls på Köpenhamns Universitet, innehöll en utställningshall och posterutställning.
Klas Kirketerp-Möller inledde sympositet meda att visa hur avgörande god kommunikation mellan vårdgivare och patienter är för ett lyckas med sårläkning vid diabetes. Han tog upp problematiken att förmedla behandlingsråd till patienter med neuropatiska fotsår. The ”the gift of pain”, kroppens förmåga att signalera smärta, är ett viktigt signalsystem. En förmåga som kan förloras vid perifer sensorisk neuropati.
En framgångsstrategi presenterades av fotterapeut Anne Rasmussen, från Steno Diabetes Center. I föredraget ”Challenges and opportunities when recording of foot data”, beättade hon om hur fot data används för att underlätta kommunikation mellan patienter och specialisterna i multidisciplinära fotteamet.
Centret har utvecklat ett register där patientens fotstatus, besökshistorik och väntetider registreras. Åhörarna fick se flera exempel på hur Steno Diabetes Center använder registerdata i systematiskt förbättringsarbete. Patienter på besök på centret får ta av egen fotdata. Därefter diskuteras vilka insatser som behövs. Fotdata, väntetidesindikatorer och hälsoekonomisk utvärdering används också för att anlysera verksamhetens kvalitet. Amputationsstatistik och patientrelated outcome measurement (PROM) ingår även i datainsamlingen. Sammantaget ger indikatorerna en verksamhet som är synlig och transparent gentemot uppdragsgivaren och brukare. Registerdatan används även som motivator för den egna personalen, som kan se hur uppställda mål uppfylls.
Guidance, 2015, för prevention och behandling vid fotkomplikation finns på hemsidan för International Working Group on the Diabetic Foot, www.iwgdf.org. Dr Kristien van Acker , ordförande i IWGDF redogjorde för det gedigna arbetet som föregår release av nya guidance. De internationella råden är uppdelade i: prevention, avlastning och hjälpmedel (inlägg/skor), perifer kärlsjukdom, infektion, sårläkning samt vägledning för daglig praktik.
Vägledningen baseras på sju systemiska översikter av den vetenskapliga litteraturen. Ytterligare en representant från IWGDF fanns på plats nämligen, Dr Siccu Bus, Nederländerna. Dr Bus sammanfattade i sin föreläsning ”Pressure offloading in treatment and prevention” att kvantitativ tryckmätning behövs för att avgöra om ortopedtekniska hjälpmedel/gipsbehandling ger den effekt som avses, både vad gäller sårläkning och för att förhindra sårrecidiv. I Nederländerna pågår en nationell satsning med plantar tryckmätning. Syftet är att värdera och kvalitetssäkra utprovning av individuellt utprovade skodon vid diabetes. Dr Bus avslutade med att det behövs en vetenskaplig, mätbar ansats vid förskrivning, design och utvärderinga av hjälpmedel. Hjälpmedel, som syftar till att minska riskabla punkttryck på foten vid diabetes.
Mari Robberstad, sjuksköterska från Norge presenterade ”Multidisciplinary diabetic foot care teams in Norwegian specialist health care – a national survey. Robberstad betonade att den norska hälso – och sjukvården, baserad på strävan att erbjuda alla i Norge en jämlik och bra vård, har problem att erbjuda multidisciplinär vård vid fotsår. Slutsatserna från undersökningen är att det saknas struktur för multidisciplinära team och dess samverkan med primärvården. Det behövs fler multidisciplinära team med ökad tid för team mottagning. Tillgänglighet behöver säkras även för patienter som bor i glesbygd. Vidare, det finns en brist i registrering av fotsår och fotsårsklassificering och flera fotterapeuter behövs i vårdkedjan.
I föredraget ”Problems with delay in care – and how to deal with it” beskrev prof Jan Apelqvist hur fördröjningar i vården av fotsår kan uppstå på olika nivåer: organisatorisk och/eller patientrelaterat. Bristen på resurser, brist på vårdplatser på sjukhus är ett hinder. Omorganisation av sjukvårdssystem är ett annat. Tidigare behandlingstraditioner och förväntningar bland personlen kan vara barriärer som behöver övervinnas. Patienternas referensramaar och kulturella påverkar utfallet av behandlingen.
Sammantaget finns det ett antal hinder som behöver övervinnas för att ge kortare väntetider och god integrerad vård och prevention vid fotkomplikation vid diabetes. Jan Apelqvist betonade:
a) värdet av snabb handläggning till diabetesfotteam,
b) betydelsen av att implementera riktlinjer för prevention och vård av fotkomplikation vid diabets,
c) värdet av välfungeraden team och
d) värdet av systematik i dokumentationen.
Ulla Hellstrand Tang, Västra Götalands regionen (VGR), presenterades D-Foot, ett svenskt exempel på risk klassificering vid diabetes. D-Foot är ett webprogram, för strukturerad fotundersökning utvecklat av fysioterapeuter, ortopedingenjörer och läkare i VGR i samarbete med representanter från patientorganisationerna. D-Foot ger en valid, reliabel och objektiv riskgradering av foten i riskklasserna 1-4, motsvarande riskgraderingen som återfinns i Nationella Diabetesregistret. D-Foot identifierar riskfaktorer: perifer neuropati, tecken på perifer angiopati, fotdeformiteter, hudpatologier, tidigare sår/amputation, pågående sår eller Charcoförändring.
D-Foot består av ett tjugotal frågor, rikt illustrerade med en algoritm som ger riskgrad. D-Foot ger en sammanfattning av behandlingsrekommendationer. En sammanställning av undersökningsresultatet överförs till journalföringssyste,. Under 2017 kommer webprogrammet D-Foot att implementeras på Ortopedteknik, SU Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Ur patienternas perspektiv ger D-Foot fotundersökning viktig information som bas för egenvård. Den strukturerade dokumentationen gör att patientens fotstatus lätt kan följas över tid och utvärderas. För vårdgivare ger D-Foot en struktur användbar för att uppfylla regionala och nationella rekommendationer vad gäller årlig fotundersökning och riskgradering vid diabetes. Dokumentationen i journalföringssystem underlättas. För verksamheterna ger meta-data ur D-Foot registret nödvändiga nyckeltal t.ex hur fördelals patienterna i respektive riskgrupp samt andelen av patienter som har olika riskfaktorer t.ex tidigare sår, pågående sår, perifer neuropati, fotdeformiteter (hallux valgus, inskränkt rörlighet i stortåleden, felställningar eller gångavvikelser). I VGR har ett arbete har påbörjats att modifiera D-Foot för primärvårdens behov av fotundersökning och riskgradering vid diabetes.
Vid 1th Nordic Foot Symposium i Malmö 2014 sattes ett svenskt mål för prevention och behandling av fotsår vid diabetes. Målet sammanfattades med fyra punkter:
- Att etablera en nationell arbetsgrupp
- Att undersöka förekomsten av diabetesfotsår och vårdkedjorna
- Att skapa en “one sheet guideline” för primärvården sant en “one sheet guideline” för behandling av diabetesfotsår
- Att definiera kvalitetsindikatorer för
i.Amputation ovan fotled
ii.Ledtider för remiss, ledtider för åtgärder
Vid konferensen i Köpenhamn, med drygt 40 deltagare från Sverige enades de svenska deltagarna att fortsätta arbetet för att nå de uppsatta målen med stöd av ett nätverk bestående av fotterapeuter, legitimerade ortopedingenjörer, sjuksköterskor och läkare.
Ulla Hellstrand Tang,
rapportör för DiabetologNytt
ortopedingenjör, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU, Göteborg
