Boende fick tio gånger för hög insulindos
En patient med diabetes på ett äldreboende i Blekinge riskerade att dö när han fick en allt för hög dos insulin, rapporterar Sydöstran.
En undersköterska läste 4 IE (internationella enheter) som 41 och gav mannen en tio gånger för hög dos. Två gånger.
När sjuksköterskan kom hade mannen låg puls och fördes till sjukhus i ambulans. Händelsen lex Maria-anmäldes och den vikarierande undersköterskan får inte längre ge insulin. Mannen återvände till boendet dagen efter.
Pressinfo från TT
KOMMENTAR
För drygt 10 år sedan kontaktade nationell diabetesgrupp Läkemedelsverket för att få bort på förpackning IE (Internationella Enheter). För att enbart ha angivet på förpackning och sprutor/pennor koncentration angiven i E.
Detta efter flera fall av förväxlingar inom vården med 10 ggr så hög insulindos.
Läkemedelsverket lyssnade på förslag till åtgärd. IE blev enbart E.
Det är viktigt vid läkarordination att det anges i E, dvs snabbverkande insulin med företagsnamn 4 + 3 + 2 + 0 E istället för IE och vid enstaka akutdos ex vis 3 E
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
