EASD Lissabon dag 4

Lissabon dag 4

Sista dagen och den börjar med en kontrovers.

Do GLP-1 based therapies increase cancer risk?

Bakgrund: Under våren 2011 publicerade Peter

Butler tillsammans med David Elashoff i

Gastroenterology ett arbete baserat på rapporter

till FDA´s register för inrapporterade

läkemedelsbiverkningar, AERS (Adverse Events

Reporting System). Där ser det ut som att både

GLP-1-analoger och DPPIV-hämmare ökar risken för

pankreascancer. Nu fick Michael Nauck och Peter

Butler tillfälle att debattera saken.

Först Peter Butler. Han visade att premaligna

förändringar (PanIN) i pankreasgångarnas epitel är

relaterat till behandling med exenatid och

sitagliptin hos råtta. Dessa förändringar kan

också helt upphävas av samtidig

metforminbehandling och han säger också att mycket

talar för att metformin skyddar mot pankreascancer

hos människa. PanIN är också starkt associerade

med kronisk och akut pankreatit. Slutsatsen är att

det kanske finns en biokemisk förklaring till ökad

risk. Det bör påpekas att PanIN är dåligt

beskrivet hos människa, krävs obduktionsmaterial.

Data från AERS under fyra år visar en ökad risk

för pankreascancer med OR omkring 3, alltså 3 ggr

ökad risk, för både exenatid och sitagliptin.

Slutsats: det kanske finns en ökad risk och

prospektiva studier bör göras. Varken i artikeln

eller i dagens föredrag säger Peter Butler att

inkretinbaserad behandling bör omprövas.

Så till Michael Nauck. Vad gäller våra vänner

gnagarna börjar han med att hänvisa till andra

studier än Peter Butler, studier där man inte alls

funnit PanIN. Han tar också direkt upp tråden med

prospektiva studier och visar att med den mycket

låga totala riskökningen även en tredubbling av

risken ger skulle det behövas minst 80000

patienter i vardera armen i en prospektiv studie.

Kommer aldrig att göras. Nauck kritiserar också

AERS på flera punkter. Rapporteringen är frivillig

och okontrollerad, vid sällsynta tillstånd kommer

både över- och underrapportering att få alltför

stort genomslag. Han visade också att nästan alla

fall av pankreascancer rapporterats 2007, exenatid

hade då bara funnits två år på marknaden,

osannolikt att det skulle hinna påverka

cancerfrekvensen på den tiden eller ens på hela

observationstiden 4 år. Data är också helt

okorrigerade för andra faktorer. Nauck har också

gjort en egen analys av AERS och visar att om man

ser på alla cancerformer verkar risken vara

minskad vid behandling med exenatid och

sitagliptin. Metodologiskt lite tveksamt men det

talar ändå inte för generell riskökning.

Min egen värdering: Vi måste vara uppmärksamma på

biverkningar av nya läkemedel. Om cancerrisken är

ökad vid inkretinbaserad behandling kommer den

kliniska betydelsen att visas av pågående

långtidsstudier av morbiditet och mortalitet.

Krasst uttryckt skulle enstaka cancerfall kunna

uppvägas av andra och positiva effekter. Denna

fråga måste kunna besvaras, prospektiv studie med

enbart cancerrisk som primär endpoint är

orealistiskt av ovan angivna skäl. Det är väl ändå

den totala bilden vi är intresserade av. En liten

brasklapp: Det är välkänt att en cancerdiagnos

nedsätter livskvaliteten mycket mer än en hjärt-

kärlhändelse, även om mortaliteten i den senare är

större. När vi mäter totala lyckopoängen hos våra

patienter på mottagningen måste vi nog justera

lite för detta.

Ulf Smith visar med både närvaro och kroppsspråk

att EASD ser synnerligen allvarligt på denna

diskussion. Slutordet från honom och EASD är ändå

att ingen behandling behöver omprövas. Jag kan

heller inte undanhålla er det allra sista som sägs

av både Peter Butler och Michael Nauck:

Inkretinbaserad behandling skall alltid, såvitt

möjligt, ges i kombination med metformin. Ännu ett

ljus till vårt metforminaltare.

Hur går det för Sverige?

Här på EASD alltså. Jodå, jag har räknat alla

symposier med inbjudna föreläsare och de är 36

stycken, fem av dem har en svensk som moderator

och fem har en svensk föreläsare. Inte dåligt med

tanke på folkmängd. Gjorde en jämförelse med

Danmark som har fyra moderatorer och fyra

föreläsare. Alltså: Om vi vore i union med Danmark

har vi en fjärdedel av både föreläsare och

moderatorer. Lägg till Finland med fyra

moderatorer och tre föreläsare och Norge med en

moderator så är budskapet klart: Norden regerar.

Och så är ju EASD-presidenten Ulf Smith svensk.

Har inte räknat andra bidrag men det känns som att

Sverige är med på banan. Inget av de stora prisen

gick till någon svensk men det kan ju inte hända

varje år.

Diabetes and cancer.

Kan inte låta bli att hålla mig kvar på detta

ämne. Song visade från Finland att det finns en

relation mellan cancermortalitet och BMI men att

den är u-formad hos män och att den finns bara vid

BMI>35 hos kvinnor. Data från FINRISK.

Bowker från Canada visade att tidigare uppgifter

om ökad risk för bröstcancer hos postmenopausala

kvinnor med diabetes typ 2 kanske är fel. Det

visar sig i deras analys att överrisken bara finns

i anslutning (0-3 mån) till diagnosen och inte

senare. Alltså: Kvinnan har ett hälsoproblem,

diabetes, och söker läkare som då samtidigt finner

en asymptomatisk bröstcancer.

Ioacara från Rumänien visade i en mycket välgjord

studie att vid insulinbehandling är

cancermortaliteten 59% högre än vid behandling med

enbart metformin, justerat för ett antal faktorer.

Han har också gjort vad alla säger bör göras,

nämligen delat upp observationstiden på 7.4 år i

månadsintervaller och räknat expositionstiden för

varje behandling utifrån det. Det enda förvånande

var att humana mixinsuliner föll ut med klart

starkast ökad risk medan NPH, Lantus och Levemir

hade exakt samma, lägre, riskökning.

Dags att summera och försöka spana i framtiden.

Man kan av mina rapporter få intrycket att

mikrovaskulära komplikationer inte alls förekom

under EASD. Så är det förstås inte alls men jag

hade svårt att hitta stora nyheter där.

Det skulle nog kunna gå att skriva något om

utvecklingen mot semi-closed loop system med

sensorförsedda insulinpumpar men det känns ännu

lite för tidigt. Jag tror i alla fall mycket

starkt på dessa system, jag påminner ofta både mig

själv och mina patienter att diabetes typ 1 är en

bristsjukdom och när insulinbristen ersätts

tillräckligt bra kommer (nästan) alla

komplikationer att kunna förhindras.

I avsaknad av redovisning av stora studier på

detta års EASD kom mycket fokus att ligga på

kardiovaskulära komplikationer och cancer. De två

stora dödarna alltså, båda ökade vid diabetes typ

2. Intresset är motiverat, små förändringar där

kommer att påverka folkhälsan mycket. Överrisken

för hjärt-kärlsjukdom vid diabetes typ 2 kvarstår

men visst har även diabetespatienterna följt med

den allmänna trenden med minskande mortalitet.

Positivt. Vad gäller metformin och cancer är

frälsningsstämningen borta men kvar finns ändå en

positiv förväntan, pågående studier kommer att ge

svaret.

Flera nya lovande läkemedel kommer de närmaste

åren, nya insuliner kommer också liksom nya

varianter av inkretinbaserad behandling.

Så jag avstår från att utnämna någon vinnare från

årets EASD, vi får nöja oss med att utvecklingen

trots allt går framåt!

Så stängs min Eee för sista gången detta EASD, om

den fortsätter att uppföra sig väl får den följa

med till EASD i Berlin nästa år.

Anders Frid

Publicerad: |2011-09-16|

Bla Bok

Tidigare Nr

omsl diabetolognytt

Senaste Nr Diabetolognytt online nu!

DiabetologNytt Nr 1 - 2014



2013-11-13 034117



omslagsommar2013


Behövs en PDF läsare förinstalerat i din dator för att kunna ses. Ladda en här

2013-10-05 115811


Behövs en PDF läsare förinstalerat i din dator för att kunna ses. Ladda en här