Annons

EASD Lissabon dag 2

Av: Anders Frid

EASD Lissabon dag 2

Först lite om kongressen. Officiella

deltagandesiffran är 17150, ungefär samma som

förra året. 2145 arbeten skickades, 1294 utvaldes

för presentation, mindre än en femtiondel av dessa

skriver jag om till Diabelognytts läsare, OK? Det

mesta är sig likt, lokalerna är stora och

ändamålsenliga, i lunchboxarna skramlar som

vanligt en vattenflaska, ett äpple och en liiiten

smörgås. På minussidan: Det finns i år inget öppet

trådlöst internet, det ska jag kräva av

arrangörerna till nästa år, tänker man inte på att

Diabetolognytts läsare måste få sina rapporter?

Försöker hitta något spirituellt att säga om

företagsutställningen men kommer inte på något,

alla verkar stöpta i samma form. Jo ändå, kaffet,

för oss koffeinberoende vill jag ta till

protokollet att Takeda har den bästa kaffemaskinen

med en äkta barista, ni vet en sån som gör blommor

på capuccinon och ser till att en dubbel espresso

fortfarande bara är några få droppar i botten på

koppen. Nu till dagens ämnen.

Controversies in gestational diabetes.

Ett ämne som drog storpublik. Talarna var Peder

Damm från Danmark, Ron Fraser från Sheffield

England och David Simmons från Cambridge, England.

Peder Damm hade uppgiften att försvara de nya

diagnostiska kriterierna från IADPSG (Int Assoc of

Diabetes in Pregnancy Study Groups) där han själv

är medlem. De föreslagna kriterierna är 1) 75g

glukosbelastning av alla gravida i vecka 24-28. 2)

GDM-diagnos om ett eller flera glukosvärden

överstiger fastande 5.1, 1h 10.0, 2h 8.5. I den

stora HAPO-studien som värdena baseras på blir då

frekvensen GDM c:a 16%. Bakgrunden är att över

dessa nivåer finns en >75% riskökning för ett

antal komplikationer där stort barn,

förlossningsskador och preeklampsi är de

viktigaste. Peder menar helt enkelt att detta är

verkligheten och att våra kriterier bör anpassas

därefter. Det finns också två randomiserade

studier, ACHOIS och M-FMUN (ofta kallad "Landon-

studien") där Ron Fraser gjort en egen metaanalys

och visar att riskreduktionen vid behandling av

GDM jämfört med icke-behandling är 44% för

preeklampsi, 49% för stort barn (LGA) och 60% för

skulderdystoci. David Simmons hade den lite

otacksamma uppgiften att svara på frågan "how

should we identify those at risk of poor foetal

outcomes caused by gestational diabetes". Otacksam

eftersom det nog inte finns pålitliga markörer för

detta, vilket han också konstaterade och gick i

stället återigen igenom alla studier som visar att

GDM påverkar det nyfödda barnets hälsa. Så ska vi

då börja använda de nya kriterierna? Som jag ser

det finns det bara en vägande invändning och det

är avsaknad av prospektiva kontrollerade studier

med användande av just dessa kriterier. Det finns

dock prospektiva RCT baserade på äldre kriterier,

se ovan, med klart utfall. Någon annan invändning

har jag inte hört mer än att 1. Vi har inte råd.

2. Vi vill iallafall inte. Jag ser på frågan så

här: Det finns många områden där hälsovinster är

visade men åtgärderna av praktiska eller

ekonomiska skäl ändå inte kan realiseras. Efter

SFD-mötet i Karlstad i våras där frågan var uppe

står det klart att majoriteten av Sveriges

obstetriker inte är intresserade av IADPSG´s

rekommendationer. OK, det tycker jag är tråkigt

men sommarvädret i Skåne var också tråkigt och det

kan jag påverka ungefär lika mycket. Jag ser

fortfarande inget som hindrar att diabetologer och

obstetriker i sydsverige fortsätter att hitta alla

med GDM genom att, som IADPSG rekommenderar,

glukosbelasta alla gravida och om vi så finner för

gott, även se vad de nya kriterierna betyder för

våra mammor.

GLP-1 receptor agonists

Fortfarande ett hett område. Novo Nordisk visar

att om man lägger till insulin Levemir till

behandling med Victoza 1.8 mg efter att man

misslyckats att nå behandlingsmålet HbA1c 7%

(Observation: jag har fortfarande inte hört IFCC-

standarden nämnas) så kan man nå ytterligare en

halv procent HbA1c-förbättring. Verkar logiskt men

de flesta gör nog tvärtom dvs lägger GLP-1-analog

till insulin. Obekräftade uppgifter säger att 40-

50% av behandling med GLP-analog är utanför

indikation i kombination med insulin. Från Danmark

kommer också en studie som visar att vid diabetes

typ 1 minskar insulinbehovet signifikant om 1.2 mg

Victoza ges dagligen, hos patienter med och utan

egen insulinproduktion. Varför? Glukagoneffekten

säkert, man visade också kurvor på supprimerat

glukagon postprandiellt. Vikten går också ner.

Frestande att pröva på utvalda patienter.

Så delar jag ut dagens guldstjärna till Eli Lilly

som i DURATION-6 vågar göra en direkt jämförelse

mellan exenatide veckodos (Bydureon) och Victoza

1.8 mg dagl. 911 patienter randomiserades,

uppföljningstid 26 veckor. HbA1c sjönk 1.3% med

Bydureon och 1.5% med Victoza, statistiskt

signifikant mellan grupperna. Viktminskningen var

också större för Victoza, 3.6 kg, jf med 2.7 kg

för Bydureon. "The difference did not meet the

non-inferiority criteria" som det med en elegant

dubbelnegation står i abstrakt. Frekvensen

illamående var dock dubbelt så hög med Victoza

vilket kan tala för att plasmanivåer har något med

saken att göra.

Så kom en studie från San Diego där man prövat en

månadsberedning av exenatide och den fungerar

också. GLP-1-analogerna ska ju bara finnas i en

jämn och någorlunda förutsägbar koncentration i

plasma så när proppen är ur är det väl bara

tekniken som sätter gränser. Julio Rosenstock från

Dallas gick vidare på temat och visade en

"osmotisk pump" 4x44 mm stor som inplanteras

subkutant och ger exenatid i tre månader och visst

sänker det blodglukos och ger viktminskning.

Årspump verkar inte omöjligt!

Slutligen fick vi resultat från Novo Nordisks

studie av Victoza till överviktiga personer utan

diabetes, SCALE. Victoza i den höga dosen av 3mg

eller placebo gavs under 56 veckor till

överviktiga som kvalificerat sig till studien

genom att kunna gå ner mer än 5% av kroppsvikten

under en run-in period. Viktminskning under run-in

var 6.3 kg, därefter gick Victoza-gruppen ner

ytterligare 5.7 kg medan placebogruppen gick ner

0.2 kg. 25% gick ur studien i Victoza-gruppen och

hälften hade illamående. Inte så överraskande med

tanke på dosnivån. Ingen tvekan dock om att det

fungerar men jag vill nog också gärna se resultat

från studier med lägre dos.

När vi ändå är inne på injektioner fortsätter vi

med

Insulin therapy.

Inga jättestora nyheter och jag ska börja med

något som INTE var med. Jag har tidigare år

rapporterat om insulinet Viaject (har nu fått

handelsnamnet Linjeta), ett ultrasnabbverkande

måltidsinsulin där effekten uppnås genom att

tillsätta vanligt EDTA till humaninsulin. Billigt

och enkelt alltså, alltid tilltalande när någon

sticker upp mot de stora drakarna. Nåväl, i år är

det helt tyst om Viaject både på ADA och EASD så

jag googlade och fick fram att FDA underkänt hela

studieprogrammet för registrering, framförallt för

att man i en av fas tre-studierna plockat bort

data från en delstudie i Indien. Aktiekursen är

halverad men på hemsidan står att fas 1 och 2 görs

om 2011, fas tre påbörjas 2012. Låter lite som

SAAB. Synd på en god idé.

Oralt insulin fortsätter att finnas på menyn, nu

under namnet Oral-Lyn. Uttalas alltså precis som

Oralin, ett munspray som jag rapporterade om

senast 2006 men där bäst-före-datum nu verkar ha

gått ut. Oral-Lyn är också en munspray med c:a 15%

biotillgänglighet, en pilotstudie visar att det

kan sänka blodglukos. Någon riskkapitalist kan

säkert svälja betet, om det går dåligt kan han ta

tabletten Oralin som nu är ett registrerat

antidepressivum (sertralin).

Novo Nordisk har som ni vet ett nytt

ultralångverkande insulin, Degludec. I en ny

studie på patienter med diabetes typ 2 har man

jämfört Degludec med Lantus och då gett Degludec

varannan dag på morgonen och varannan dag på

kvällen så att avståndet mellan injektionerna hela

tiden varierar mellan 8 och 40 timmar. Detta för

att visa att även oregelbunden dosering ger samma

effekt. Ter sig logiskt eftersom effekten av

Degludec är väsentligt längre än det längsta

intervallet och man fick mycket riktigt samma

effekt på HbA1c som Lantus givet en gång dagligen

på samma tid.

CREDIT är en internationell (12 länder om jag

minns rätt) observationsstudie som ska värdera

kardiovaskulär risk hos typ 2-patienter nyinsatta

på insulin. Efter ett år har man passat på att

studera faktorer associerade med viktuppgång.

Efter ett års insulinbehandling var viktuppgången

i medeltal 1.6 kg och starkaste prediktiva faktorn

var insulindosen, oberoende av BMI och HbA1c. De

som låg över viktökningsmedian hade också gått ner

något mer i HbA1c. Jag tänker på den utmärkta

studien av Sara Mäkimattila från 1999 som visade

att nästan hela viktuppgången vid

insulinbehandling kunde förklaras av minskad

glukosuri. Tyvärr mäts inte det i moderna studier,

kanske kan SGLT2-blockerarna åter öka intresset

för urinsockrets betydelse.

Detta får bli sista ordet för idag, ännu en lång

och intressant dag väntar i morgon

Anders Frid

Publicerad: |2011-09-14|

Senaste Nr Online!

omsl diabetolognytt

Bla Bok

Tidigare Nr

DiabetologNytt Nr 1 - 2014



2013-11-13 034117



omslagsommar2013


Behövs en PDF läsare förinstalerat i din dator för att kunna ses. Ladda en här

2013-10-05 115811


Behövs en PDF läsare förinstalerat i din dator för att kunna ses. Ladda en här