INTERVJU OM VAD MAN SKALL TÄNKA PÅ INNAN, UNDER OCH EFTER EN GRAVIDITET

Diabetessjuksköterskan Ulrika från specialistmödravården berättar om teknikens hjälp vid graviditet, insulinbehov, förlossning och mycket mer kring typ 1 diabetes och graviditet.

DIABETESSJUKSKÖTERSKA ULRIKA SANDGREN ARBETAR PÅ SPECIALISTMÖDRAVÅRDEN PÅ ÖSTRA SJUKHUSET I GÖTEBORG, MED PERSONER SOM HAR TYP 1 DIABETES OCH ÄR GRAVIDA. BERÄTTA LITE OM DITT ARBETE ULRIKA?

Det är ett fantastiskt roligt arbete att få jobba med gravida med typ 1 diabetes, vilket jag gjort sedan 2016. Det är oftast kvinnor som är väldigt motiverade till att få en bra graviditet och så goda förutsättningar som möjligt för deras kommande barn.

Jag coachar dem och är med hela vägen under graviditeten för att underlätta deras diabetesbehandling. Jag följer dem från det att de har fått ett positivt graviditetsbesked tills de fått sitt barn, inklusive en förlossningsplan. Jag träffar dem efter förlossning då de ligger på BB för efterkontroll och hjälper dem med amningen och hur detta påverkar behandlingen.

VAD SKA MAN TÄNKA PÅ NÄR MAN FUNDERAR PÅ ATT BLI GRAVID OCH HAR TYP 1 DIABETES, HUR SKA MAN PLANERA EN GRAVIDITET?

Det är en fördel att ligga så bra som möjligt i sina glukosvärden och gärna börja äta folsyratabletter några månader innan graviditet. Om man funderar på att byta insulin, starta insulinpumpbehandling eller kontinuerlig glukosmätning, så bör man göra detta innan man blir gravid. Vi startar inte insulinpumpsbehandling under en graviditet. Kanske behöver man träffa en dietist för att få goda råd och tips kring den viktiga energitillförseln som krävs under graviditeten.

Äter man några läkemedel så skall man kontakta den behandlande läkaren för eventuella nya riktlinjer inför en graviditet. Det är även en fördel att vara påläst gällande livsmedelsverkets hemsida avseende vilka rekommendationer de har kring mat och vad man skall undvika under graviditeten. Partnern skall också tänka på sitt välmående vid planering av graviditet, hans hälsa och nutritionsstatus kan påverka spermakvaliten, också för att han själv ska må så bra som möjligt.

FÖRR I TIDEN SÅ AVRÅDDE MAN EN DEL FÖR ATT SKAFFA BARN. HUR ÄR DET IDAG?

Idag avråder vi ingen att skaffa barn vid typ 1 diabetes, det är ytterst ovanligt. Har man dock väldigt grava njurkomplikationer så behöver man prata med sin läkare noga om en eventuell graviditet.

EN DEL SOM HAFT SIN DIABETES I MÅNGA ÅR KAN HA UTVECKLAT ÖGONFÖRÄNDRINGAR, HUR SKALL MAN TÄNKA KRING DETTA INFÖR EN EVENTUELL GRAVIDITET?

Det går bra att bli gravid vid små ögonförändringar. Har man ögonförändringar sedan innan, så är det viktigt att det följs med ögonbottenundersökning även under graviditeten, och har man mycket förändringar och eller en aktiv retinopati så skall det behandlas innan en graviditet. Vi följer alla gravida under graviditeten med ögonbottenundersökningar. Det är en ökad beslastning på kroppen att vara gravid, även för icke-diabetiker, då blodvolymen ökar i kroppen. Vid HbA1c värden över > 68 mmol/mol då graviditet planeras eller i tidig graviditet bör en extra ögonbottenfotografering göras och handläggning ske i samråd med ögonläkare.

KAN MAN FÅ MISSFALL OM MAN HAR TYP-1 DIABETES?

 Ja, det kan man. Missfallrisken finns alltid fram till vecka 12, detta gäller alla, även individer utan diabetes. Men det finns en ökad risk, om än dock liten, för missfall fram till vecka 12 vid typ 1 diabetes.

HUR GÅR DET TILL NÄR MAN FÅTT ETT GRAVIDITETSBESKED OCH HAR TYP-1 DIABETES?

Så fort man blir gravid så kommer man till oss på specialistmödravården på besök för att diskutera sin behandling. Första gången jag träffar gravida är mellan vecka 5-9 och vid första besöket går vi igenom aktuell behandling, injektionsteknik, kostråd, går även igenom all teknisk utrustning beroende på vad de gravida har från början. 

Ibland behöver de göra någon ändring i deras tekniska utrustning, oftast rekommenderar vi gravida att ha kontinuerlig glukosmätning för att underlätta behandlingen under de 9 månaderna. Ibörjan kan man inte göra så mycket mer kontroller än att fokusera på blodsockervärdena.

Vi har täta kontakter som kan ske via telefon, där gravida laddar upp sin data i hemmet till ett IT system så vi kan dela data med varandra och jag kan se deras glukosvärden och insulinbehandling. Målet är att ligga så bra som möjligt i sina glukosvärden med så lite hypoglykemier som möjligt, detta för att minska variabiliteten dvs hur mycket glukosvärdena skiftar. Oftast behöver man ladda ner sina värden varje vecka, men det beror dock på hur mycket man måste förändra i behandlingen.

VILKA MÅL VILL MAN UPPNÅ I SINA GLUKOSVÄRDEN?

Vid typ-1 diabetes så är målvärdena att ligga mellan 4.0-7.8 mmol/l i blodsocker under graviditeten, utan hypoglykemier. Det är inte farligt för barnet i magen om man får hypoglykemier, men hypoglykemier leder oftast till mer svängningar i blodsockret och det är det som vi vill undvika så långt det går.  

HUR ÄR DET MED GRAVIDITETS-ILLAMÅENDE VID DIABETES?

En del får mycket beskymmer med illamående och vi har tillsammans med vår dietist arbetat fram kostråd och tips kring hur man kan hantera illamåendet för att det inte skall ta över vardagen. Illamåendet kan skilja sig från person till person, en del får bara i sig kall energi ex. kall mat och frukt. Målet är få i sig kolhydrater, det vill säga få energi för att kunna ta sitt insulin. En tom mage ger oftast mer illamående och det är därför man oftast mår som mest illa på morgonen. Hypoglykemier ger också ofta illamående och därför vill vi förebygga hypoglykemier, vi fokuserar inte så mycket på måltider utan snarare på att få i sig energi var tredje timme så man undviker tom mage. Kolhydrater behöver insulin och däremellan kan man jobba med att få i sig protein och fett såsom nötter, avocado, babybel ost dvs proteinoch fett som ”bärare” så det matchar insulinkurvan. Vissa kanske bara kan få i sig smoothies och då kan man tänka på att få ner mer fett i smoothies som håller blodsockret stabilt under en längre tid.

HUR FÖRÄNDRAS INSULINBEHOVET UNDER DE 9 MÅNADER MAN ÄR GRAVID OCH HAR TYP 1 DIABETES?

Under en graviditet så får man ett ökat hormonpåslag, vilket gör att man blir mer insulinresistent och därmed får ett ökat insulinbehov. Detta gäller alla personer, även de utan diabetes. Succesivt under graviditeten så ökar insulinbehovet, då man får ett hormonellt påslag och därmed ofta ett jämnare blodsocker, vilket innebär också att man inte inte är lika känslig för hypoglykemier och kan ligga ganska pressat i sina blodsockervärden utan att få några rekyler. Det är oftast i graviditetsvecka 32-35 som man har en platå/topp, där man har som störst insulinbehov och är väldigt insulinresistent och här kommer tekniken till hjälp där vi kan justera behandlingen.

Efter cirka vecka 35 när magen är som störst så brukar insulinbehovet minska, då man inte får plats med lika mycket mat i magen. Vid förlossningen så fortsätter insulinbehovet att minska rätt drastiskt, därför är det viktigt att göra en förlossningsplan för insulinbehovet och inte glömma att även amningen leder till minskat insulinbehov. Se diagram på insulinbehov.

VILKA INFUSIONSET REKOMMENDERAR DU VID GRAVIDITET?

När man kommer upp i mycket höga insulindoser så fungerar det inte att ha vilka infusionset som helst. Då brukar vi rekommendera att använda sig av stålkanyler, byta infusionsset oftare samt även ibland stötta upp med extra insulinspruta vid sidan av pumpbehandling.

När magen börjar bli större och spänd blir det dels svårt att sätta dem på magen, och dels svårare för insulinet att absorberas. Därför rekommenderar vi att istället sätta infusionset på nedre delen av ryggen och sensorerna på baksidan av armen. Om det skulle bli ett kejsarsnitt så får inte sensorer eller infusionset sitta på magen. 

VILKA FÖRDELAR HAR INSULINPUMP OCH KONTINUERLIG GLUKOSMÄTNING UNDER GRAVIDITETEN OCH HUR ANVÄNDER MAN TEKNIKEN?

För att underlätta behandlingen under graviditeten så vill vi gärna att alla med typ 1 diabetes som är gravida skall använda kontinuerlig glukosmätning oavsett om man är pennbehandlad eller har insulinpump. Målet är att ha så god glukoskontroll som möjligt med så lite svängningar som möjligt, för att orka med och klara detta så behöver man få hjälp av tekniken. Kontinuerlig glukosmätning underlättar, då den gravida kvinnan får ett nytt sensorvärde var 5:e minut och därmed en uppdatering hela tiden om när hon behöver agera och åt vilket håll glukoset är på väg. Fördelen är att kunna jobba med olika varningar och larm vid olika tidpunkter på dyget, men även olika varningar beroende på vilken graviditetsvecka man befinner sig i.

I början av graviditeten så är man oftast insulinkänslig på grund av ökad östrogenpåslag, från graviditetsvecka 24-36 så har man en ökad insulinresistens och mot slutet av graviditeten vecka 36-37 så börjar insulinbehovet sjunka inför förlossningen.

Under de veckorna, när insulinbehovet skiftar mycket och den gravida har stort hormonpåslag, så ställer vi in den kontinuerliga glukosmätningen på olika varningslarm, både på natten och på dagen - så att man inte blir för låg eller hög i sina blodsockervärden. I början handlar det om att inte få så mycket hypoglykemier,  och då sätter man in olika larm för de låga värdena och höjer larmen för de höga värdena eller har en längre snooze funktion för att minska risken för att överkorrigera med nytt insulin. Ofta är det så att den gravida behöver både insulin och energi för att stävja.

Har den gravida ett större hormonpåslag så kan man ha en lägre larm gräns på de låga värdena på natten utan att det är en hypoglykemi och slipper då bli väckt. Ibland så känner man inte sina hypoglykemier och man kan få en del så kallade”unawarness” då blodsockervärdena är så pressade. Då ställer man in larmen för att minska risken för detta. Insulinbehov, hormonpåslag och glukosvärden ändrar sig under hela graviditeten. Kontinuerlig glukosmätning kan hjälpa oss på alla dessa punkter och individanpassa behandlingen. Fördelen är att man kan ändra larm och varningar beroende på vilken graviditetsvecka kvinnan befinner sig i.

Vid insulinpumpbehandling  och kolhydratsräkning är fördelen att vi kan ändra kolhydratskvoten men också aktiv insulintid. I graviditetsvecka 25-28 behöver vi oftast minska kolhdratskvoten på kvällarna, då den gravide ofta har långsammare tarmar som i sin tur kräver mer insulin till måltiderna.

VAD BETYDER ÖKAD TILLVÄXT HOS BARNET OCH HUR KOMMER DET SIG ATT DETTA ÄR VANLIGARE BLAND DIABETIKER?

Blodsockervärdena går över moderkakan till barnet, vilket gör att barnet får högt blodsocker och börjar producera mer insulin för att sänka blodsockervärdena. Insulin är ett anabolt hormon (uppbyggande) och därför blir barnen större. Insulin går dock inte över i moderkakan. Vi kan också se ökad tillväxt hos barn trots att man varit väldigt välinställd under graviditeten och ibland kan det även vara genetiskt betingat, dvs barnen föds lite större pga av att genetiken ser så ut. Ifall barnet haft större tillväxt så har man en behandlingsplan vid födseln för att normalisera bebisens blodsocker.

HUR GÅR DET TILL VID FÖRLOSSNINGEN OM MAN HAR DIABETES?

Vi strävar alltid efter en vaginal förlossning, då det är en positiv fördel för barnet och för amningen. Vi ser dock en ökning av kejsarsnitt i statistiken och ibland planerar vi kejsarsnitt i förväg av olika skäl tex säte. Har man typ 1 diabetes så går man aldrig över tiden, dvs man inducerar förlossningen vid fullgången 40 + 0 veckor.

Har man en bebis som vi vet haft större tillväxt i slutet av graviditeten så kan vi ibland välja att inducera förlossningen tidigare, målet är dock alltid att försöka gå fulla 37 graviditetsveckor. När vi inducerar en förlossning görs det med värkstimulerande dropp. Det kan variera hur lång tid det tar innan förlossningen kommer igång, allt ifrån några timmar mot 30-40 timmar.

Det viktiga är att fylla på med energi under förlossningsprocessen så man orkar hela vägen, då vi brukar jämföra det med ett maratonlopp. Vi gör en förlossningsplan tillsammans med partnern och den gravida, kring hur man skall tänka kring energitillförseln och insulinbehovet beroende på om man har pennbehandling eller insulinpump.

Vid pennbehandling sänker man den långtidsverkade dosen och halverar ofta måltidsdoserna och kontinuerligt upprepar energi och snabbverkande insulin var 3-4:e timme. Vid insulinpumpbehandling lägger vi in olika basalprogram för förlossningen och även amningsprogram. Insulinbehovet minskar under förlossningen och därför sänker man den totala dosen vid förlossning, men allt beror på hur mycket energitillförsel man får i sig under förlossningsprocessen. Kontinuerligt, ibland varje timme behöver man tillföra energi och minst var tredje timme tillföra insulin. Om den gravida känner att hon inte orkar tillföra energi och eventuellt kräks vid aktivt förlossningsarbete, så kan man även tillföra glukos och insulindropp.

HUR FUNGERAR DET VID AMNING OCH TYP 1 DIABETES?

Vid amning så brukar vi kalla det för att mamman ”har ett kylskåp, som töms”. Fyller man inte på ”kylskåpet” under amning  brukar man ofta få hypoglykemier uppemot en timme efter att man ammat. Därför brukar vi rekomendera att man ska amma med en hand och fylla på med energi med den andra handen och inte glömma att dricka mycket vatten. På så sätt fyller mamman på samtidigt som hon tömmer och undviker en framtida hypoglykemi.

Här kommer också tekniken in med kontinuerlig glukosmätning då insulinbehovet sjunker och cgm larmen ändras. Det kan vara en stor omställning för en individ med typ 1 diabetes som legat väldigt pressat under 9 månader att ställa in sig på lite högre glukosvärden. Blodsockermålet är att ligga runt 5-9 mmol/l utan hypoglykemier.  

Publiceras med tillstånd av Ulrika Sandgren

och https://www.medtronic-diabetes.se/intervju-om-vad-man-skall-tanka-pa-innan-under-och-efter-en-graviditet

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks