Peter M Nilsson, Professor/överläkare, Institutionen för kliniska vetenskaper, samt Verksamhetsområde Internmedicin, Skånes universitetssjukhus, Malmö
 
Inom diabetesområdet har det tillkommit en rad viktiga kliniska studier och tekniska innovationer under senare år, vilka har påverkat klinisk praktik. Samtidigt har patientens roll stärkts och betydelsen av kvalitetsarbete inom diabetesvården betonats.
 
Dessa faktorer ligger bakom skrivningar i nyligen utgivna uppdaterade riktlinjer från EASD och ADA, de europiska och amerikanska vetenskapliga organisationerna inom diabetesområdet. I denna text skildras de nya riktlinjerna 2018 på ett översiktligt sätt. Se nedtill riktlinjerna i sin helhet utan lösenord
 
 
Det är sannolikt bara en tidsfråga innan dessa riktlinjer även kommer att influera en revidering av motsvarande svenska dokument från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen.
 
Vården av patienter med diabetes har blivit allt mera omfattande, dels beroende på ett växande antal patienter, fr.a. genom ökad överlevnad och en åldrande befolkning (ökad prevalens), och dels beroende på att fler nya studier gör ökad evidens för behandling som nu är mer mångfacetterad än tidigare. Detta berör inte enbart läkemedelsbehandling utan också utveckling av tekniska hjälpmedel, t.ex. för självmätning av glukos via sensorer och mobil-app, liksom av insulinpumpar etc. Dessutom utvecklas diabetesvården starkt vad gäller pedagogik samt mobilisering av patienter och deras egna resurser.
 
Till detta kommer även ett ökat fokus på kvalitetssäkringssystem för uppföljning av trender avseende riskfaktorkontroll och behandling, t.ex. via det Nationella Diabetes Registret (NDR)
 
 
Detta är till sin uppbyggnad och omfattning, med inklusion av patientdata såväl från primärvård som sjukhusvård, barn och vuxna med diabetes, med >95% täckningsgrad, unikt i världen.
 
Ett flertal betydelsefulla publikationer från NDR har beskrivit utvecklingen inom diabetesområdet avseende trender för morbiditet och mortalitet, liksom läkemedelsmönster [1,2].
 
Riktlinjedokument för diabetesvård
I vårt land utfärdas rekommendationer om behandling av enskilda patienter med diabetes från Läkemedelsverket [3], medan Socialstyrelsens nationella riktlinjer [4] mer riktar sig till beslutfattare som ett underlag för prioriteringar, t.ex. inom ett landsting. Även andra myndigheter är involverade, t.ex. SBU för att samla ett evidensunderlag och TLV för frågor om prissättning av enskilda läkemedel.
 
I Europa och USA finns stora vetenskapliga organisationer (EASD, ADA) som med vissa mellanrum utger gemensamma rekommendationer om behandling av diabetes, med fokus fr.a. på kontroll av riskfaktorer och läkemedelsalgoritmer men också andra aspekter. Dessa dokument är evidensgraderade och möts av stort intresse när de kommer, inte minst eftersom vi under senare år fått ta del av ett flertal nya studier med kardiovaskulära utfallsvariabler avseende nya antidiabetes läkemedel (DPP-hämmare, GLP-1 receptor analoger/agonister, SGLT-2 hämmare) [5-11], och lipidsänkare (statiner, ezitimib, PCSK9-hämmare), men även hög-renat omega-3 [12] liksom fetmareducerande läkemedel (serotonin 2C-receptor agonist) [13], och även resultat av bariatrisk kirurgi. Däremot har det inte kommit nya läkemedel inom hypertoniområdet, men istället inom antitrombosterapi (NOAK) som används allt mer omfattande hos bl.a. äldre patienter med arytmier som förmaksflimmer.
 
Vad välja efter metformin?
När det gäller sådan ny medikamentell behandling av diabetes så finns det i vårt land uppdaterade riktlinjer från Läkemedelsverket (2017) [3], vilka anger att man efter metformin kan välja mellan olika alternativ som tilläggsbehandling baserat på olika faktorer. Detta grundar sig inte minst på att en rad nya studier har gett evidens för nyttan med några nya läkemedelsklasser som SGLT2-hämmare och GLP-1 receptor agonister/analoger [5-9]
 
Det är därför av intresse att närmare studera skrivningarna i det senaste publicerade riktlinjedokumentet från EASD/ADA som presenterades på EASD kongressen i Berlin i oktober 2018, och samtidigt publicerades [14]. Man lägger där stor vikt vid personcentrerad vård som tas upp på olika sätt, vilket gör att diabetesvården inte enbart blir en teknisk och medikamentell fråga.
 
Bakom konsensusdokumentet står olika experter från EASD och ADA. För första gången är det lika många kvinnor och män som har arbetat med dokumentet. I de nya riktlinjerna betonas först ett större fokus på livsstilsintervention och med tonvikt på viktnedgång, vilket i sig kan diskuteras då viktstabilitet kan synas vara ett mera realistiskt mål för många överviktiga/feta patienter med diabetes. Även betydelsen av bariatrisk kirurgi lyfts fram eftersom en sådan i många fall kraftigt kan förbättra den glykemiska kontrollen och medföra en minskning av medicinering, t.ex. av insulinbehovet. De nya riktlinjerna ger också tydligare vägledning för medicinering med nya glukossänkande läkemedel bland diabetespatienter med komplicerande sjukdomar som hjärtsvikt och kronisk njursjukdom, där ny evidens tillkommit.
 
Viktiga punkter från EASD/ADA 2018
I dokumentet betonas några viktiga punkter som lyfts fram och diskuteras, bl.a. de följande. De som tillhandahåller vård ska prioritera personcentrerad vård, och detta bygger på samarbete mellan olika professioner. Alla patienter ska få råd och hjälp för att äta hälsosamt och här ges olika synpunkter på kostens sammansättning. Fetmakirurgi är ett rekommenderat behandlingsalternativ för vuxna patienter med typ 2-diabetes och ett BMI på 40 kg/m2 eller mer. Kirurgin ses också som ett alternativ vid ett BMI mellan 35 och 39.9 kg/m2 om personen inte uppnått varaktig viktminskning med andra behandlingsmetoder. Lägre BMI-gränser gäller för patienter med asiatiskt ursprung där kroppsammansättning kan vara annorlunda med sänkta gränser för BMI och bukomfång för beräkning av risk.
 
Val av läkemedel vid diabetes
Vad gäller läkemedelsbehandling så öppnas dörren för ökad användning av nyare terapialternativ. Man anger bl.a. att GLP-1 receptor agonister (GLP-1 RA) rekommenderas generellt som den första injektionsbehandlingen, alltså före insulin vid sviktande typ 2 diabetes. Detta gäller inte vid misstanke om typ 1-diabetes där dock vissa nyare studier har testat kombinationsbehandling senare i sjukdomsförloppet. För patienter med etablerad klinisk kardiovaskulär sjukdom rekommenderas en SGLT2-hämmare (empagliflozin, canagliflozin) eller en GLP-1 RA (liraglutid, semaglutid, i viss mån exenatid) som har bevisad kardiovaskulär nytta. Till detta har dock tillkommit helt nya data som även visar på nyttan med abliglutid (GLP-1 RA) [10] och dapagliflozin (SGLT-2 hämmare) [11].
För patienter med kronisk njursjukdom eller hjärtsvikt och aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom bör man överväga en SGLT2-hämmare som visat klinisk nytta vid dessa sjukdomar.
 
Kan studieresultat appliceras utanför studerad patientgrupp?
Ett kvarstående tolkningsproblem är om man kan extrapolera fynd från sekundärpreventiva studier till att även gälla de patienter med diabetes som ännu inte drabbats av kardiovaskulär sjukdomsmanifestation (vilka dock kan vara subkliniska). Både SGLT2-hämmare och GLP 1-analoger har visats skydda mot njursjukdom och kardiovaskulära händelser hos diabetespatienter med etablerad hjärt-kärlsjukdom.
 
Många menar att ytterligare studier behövs för att bedöma effekter i större patientgrupper. I avsaknad av randomiserade studier så finns det en rad observationsstudier inom fältet, bl.a. den globala CVD-REAL studien med analys av effekter av SGLT-2 hämmar behandling jämfört med andra terapier [15]. Dessa kan dock endast peka på samband och vara hypotesgenererande, men behöver följas upp med fler randomiserade studier för en fastare evidensgrund. Till dess vi har denna vidgade evidens bör kliniker sträva efter en individualiserad behandling med god tolerans som även idealt sett bör vara kostnadseffektiv och evidensbaserad. Nya läkemedel kan inte förväntas ha denna evidens samlad från början, men studier bör startas för att förbättra evidensläget för skyddseffekter – inte enbart kunna påvisa likhet (”non-inferiority”) jämfört med placebo.
 
Slutsats
Vi lever i spännande tider med en snabb utveckling av nya terapier och tekniker inom diabetesområdet. Dessa måste dock inpassas i en struktur av god diabetesvård, ökad patientinvolvering samt kontinuerlig kontroll och utveckling av kvalitet i vården.
 
Ett fokus på nya diabetesläkemedel bör inte dölja betydelsen av förbättrad livsstilsbehandling vid typ 2 diabetes, med uppdaterad evidensgrund, liksom multipel riskfaktorkontroll för bl.a. blodtryck och lipider.
 
Jävsdeklaration: Jag föreläser för studenter, läkare, företag, institutioner och patientföreningar inom diabetesområdet, i linje med den s.k. Tredje uppgiften vid Lunds universitet som förespråkar ökad omvärldskontakt med tolkning och kommunikation av vetenskapliga fynd.
 
Referenser
Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, et al. Mortality and Cardiovascular Disease in Type 1 and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017; 376(15):1407-1418. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, et al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018; 379(7):633-644.
 
Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2017;28(4):29–48. Nationella riktlinjer för diabetes. Socialstyrelsen, Stockholm 2018. ISBN: 978-91-7555-476-1.
 
Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-28.
 
Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017; 377(7):644-657.
 
Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al; LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016; 375(4):311-22.
 
Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016; 375(19):1834-1844.
 
Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al; EXSCEL Study Group. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017; 377(13):1228-1239.
 
Hernandez AF, Green JB, Janmohamed S, et al; Harmony Outcomes committees and investigators. Albiglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease (Harmony Outcomes): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Oct 1. pii: S0140-6736(18)32261-X. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32261-X. [Epub ahead of print].
 
Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2018: November 10, 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1812389 (e-publication).
 
Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2018; November 10. DOI: 10.1056/NEJMoa1812792 (e-publication).
 
Bohula EA, Wiviott SD, McGuire DK, et al; CAMELLIA–TIMI 61 Steering Committee and Investigators. Cardiovascular Safety of Lorcaserin in Overweight or Obese Patients. N Engl J Med. 2018; 379(12):1107-1117.
 
Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2018; 61(12):2461-2498.
 
Cavender MA, Norhammar A, Birkeland KI, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group. SGLT-2 Inhibitors and Cardiovascular Risk: An Analysis of CVD-REAL. J Am Coll Cardiol. 2018; 71(22):2497-2506.
 
För DiabetologNytt i omarbetad version
Publicerad i Medicinsk Axcess nov 2018
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks