A data-based model for individualizing retinopathy screening schedules for patients with type 1 diabetes could significantly reduce the frequency of eye exams without delaying the diagnosis of sight-threatening disease, potentially leading to savings of $1 billion in the US over the next 20 years, new research suggests.
The findings, from 30 years of fundus photography data on 1375 participants in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) and its longitudinal follow-up Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study, were published in the April 20 issue of the New England Journal of Medicine by the DCCT/EDIC Research Group.
With the goal of keeping the probability of progression to proliferative diabetic retinopathy (PDR) or clinically significant macular edema (CSME) at less than 5%, David Nathan, MD, director of the Diabetes Center at Massachusetts General Hospital, Boston, and colleagues devised a screening schedule using exam intervals ranging from 4 years to 3 months, depending on the patient's current state of retinopathy and HbA1c.
"We're saying what you have determines the risk going forward," Dr Nathan told Medscape Medical News.
The findings suggest a departure from American Diabetes Association guidelines, with a new position statement issued earlier this year advising screening at no less than 2-year intervals for patients with type 1 or type 2 diabetes who have no retinopathy on initial exam and at least annually for those with any degree of retinopathy.
"We've actually demonstrated that we can change the frequency safely," Dr Nathan said.
In an accompanying editorial, Jamie B Rosenberg, MD, of the department of ophthalmology and visual sciences, Montefiore Medical Center, Bronx, New York, and Irena Tsui, MD, of the Doheny Eye Institute, University of California, Los Angeles, write that "targeted screening intervals could be a step forward in detecting diabetic retinopathy."
However, they also caution that individualizing the current screening schedule would be more complicated for patients and their doctors to follow and could therefore lead to a reduction in screening rates.
"Useful" Findings, but Insufficient to Change Guidelines?
Asked to comment, senior author of the ADA guideline Thomas W Gardner, MD, professor of ophthalmology and visual sciences at the Kellogg Eye Center, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, told Medscape Medical News that he thinks the new findings are useful but probably insufficient to change recommendations.
"I think the data can help in talking to individual patients. But can one make that recommendation based on a whole group of patients? I think that would be harder at this point.
I think it's great that they want to save the healthcare system money, and I think the conclusions they made based on their data are valid, but the caveat is there's more to it than the data they analyzed and the system they used."
For example, Dr Gardner noted that the DCCT/EDIC cohort is a "highly motivated" group of patients who have been closely monitored. "Patients in the real world do not always have that intensive support system, which is particularly important once they get retinopathy. If they can't get to receive the care that is needed, then that's where the system falls apart." And Dr Gardner pointed out — and Dr Nathan also acknowledged — that the results depend on photographic images, which aren't always used in clinical practice.
In most places people get some photos, but usually it's just an eye exam. Even with experienced retina specialists with dilated pupils and cooperative patients, we can miss things. The photographic approach is clearly superior."
Reduction in Number of Screenings and Cost: Savings of $1 Billion?
In their paper, Dr Nathan and colleagues explain that during the DCCT, standardized stereoscopic seven-field fundus photographs were taken every 6 months and the same was done every 4 years during the follow-up EDIC.
Retinopathy states were classified as state 1 (no retinopathy), state 2 (mild nonproliferative diabetic retinopathy, including microaneurysms only), state 3 (moderate nonproliferative diabetic retinopathy), state 4 (severe nonproliferative diabetic retinopathy), and state 5 (PDR, CSME, or previous self-reported treatment with panretinal or focal photocoagulation, intraocular glucocorticoids, or anti–vascular endothelial growth factor [VEGF] intravitreal injections).
The study goal was to determine a retinopathy screening schedule that would limit to less than 5% the risk of progression from states 1 through 4 to state 5 during the time interval until the next retinal exam, when progression could be detected and treatment given.
On a practical level, Dr Nathan and colleagues determined that the results suggest screening intervals of 4 years, 3 years, 6 months, and 3 months for initial retinopathy states of 1 through 4, respectively.
Higher mean HbA1c levels were also associated with a significantly increased risk for worsening retinopathy.
For example, the risk of progression from no retinopathy to state 5 was 1.0% over 5 years among patients with an HbA1c of 6% as compared with 4.3% over 3 years among those with an HbA1c of 10%.
Thus, Dr Nathan and colleagues calculate that for patients with HbA1c of 6%, this translates into scheduled examinations after 5 years for those with states 1 and 2 retinopathy, after 6 months for those with state 3, and after 3 months for those with state 4. And for those with a mean HbA1c of 10%, scheduled screenings should be at 3 years, 2 years, 3 months, and 1 month for states 1 through 4, respectively.
They provide a user-friendly Web application that can calculate the required time interval to next retinal exam based on the two factors of current retinopathy status and mean HbA1c levels
Over 20 years, the new model results in an average decrease of 10.7 retinal exam visits per patient, a 58% drop overall compared with routine annual eye exams, say Dr Nathan and colleagues.
Given the approximate $200 cost of digital photography, roughly 1 million people with type 1 diabetes in the United States, and the current distribution of retinopathy states, the model would reduce the 20-year costs by about $1 billion, a 43.4% reduction compared with routine annual screening, they predict.
What Does the Model Leave Out?
In response to the editorialists' point about increasing scheduling complexity, Dr Nathan countered that automated computerized messaging is routine now and could overcome that problem, noting: "We seem to remember to do colonoscopy every 10 years."
In their editorial, Dr Rosenberg and Dr Tsui also noted that the indications for treatment of diabetic retinopathy may be expanding beyond just PDR and CSME because of the expansion of use of anti-VEGF injections. Dr Nathan said that the model allows for that. "If doctors say they want to treat at earlier stages, we can easily reanalyze the data."
Dr Nathan also argued that, in fact, many ophthalmologists are already adjusting the frequency of visits for individual patients based on their specific clinical characteristics. "This is what ophthalmologists do anyway. This actually provides the data."
But Dr Gardner cautioned that while the authors accounted for factors such as age, sex, diabetes duration, smoking status, hypertension, and hyperlipidemia, there are other risk factors they didn't include, such as renal failure and foot ulcers. Moreover, he said, there is also value in providing patients peace of mind.
Dr Gardner said that while he sometimes advises a low-risk patient to wait 2 years before returning, "I don't tell anybody to come back in 3 years. That's where it's not just a retinopathy issue. As physicians, we take care of patients and not just their organs."
N Engl J Med. 2017:376;1507-1516, 1587-1588. Article, Editorial
From www.medscape.com
ABSTRACT
Frequency of Evidence-Based Screening for Retinopathy in Type 1 Diabetes
The DCCT/EDIC Research Group
N Engl J Med 2017; 376:1507-1516April 20, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1612836
Share:
BACKGROUND
In patients who have had type 1 diabetes for 5 years, current recommendations regarding screening for diabetic retinopathy include annual dilated retinal examinations to detect proliferative retinopathy or clinically significant macular edema, both of which require timely intervention to preserve vision. During 30 years of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) and its longitudinal follow-up Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study, retinal photography was performed at intervals of 6 months to 4 years.
METHODS
We used retinal photographs from the DCCT/EDIC study to develop a rational screening frequency for retinopathy. Markov modeling was used to determine the likelihood of progression to proliferative diabetic retinopathy or clinically significant macular edema in patients with various initial retinopathy levels (no retinopathy or mild, moderate, or severe nonproliferative diabetic retinopathy). The models included recognized risk factors for progression of retinopathy.
RESULTS
Overall, the probability of progression to proliferative diabetic retinopathy or clinically significant macular edema was limited to approximately 5% between retinal screening examinations at 4 years among patients who had no retinopathy, 3 years among those with mild retinopathy, 6 months among those with moderate retinopathy, and 3 months among those with severe nonproliferative diabetic retinopathy. The risk of progression was also closely related to mean glycated hemoglobin levels. The risk of progression from no retinopathy to proliferative diabetic retinopathy or clinically significant macular edema was 1.0% over 5 years among patients with a glycated hemoglobin level of 6%, as compared with 4.3% over 3 years among patients with a glycated hemoglobin level of 10%. Over a 20-year period, the frequency of eye examinations was 58% lower with our practical, evidence-based schedule than with routine annual examinations, which resulted in substantial cost savings.
CONCLUSIONS
Our model for establishing an individualized schedule for retinopathy screening on the basis of the patient’s current state of retinopathy and glycated hemoglobin level reduced the frequency of eye examinations without delaying the diagnosis of clinically significant disease. (Funded by the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases and others; DCCT/EDIC ClinicalTrials.gov numbers, NCT00360893 and NCT00360815.)
Från www.dagensmedicin.se Maria Gustavsson
Riskbaserad ögonscreening vid typ 1-diabetes
Om patienter med typ 1-diabetes fick individanpassad ögonscreening skulle det kunna leda till stora besparingar för sjukvården, enligt en ny studie i New England Journal of Medicine.
– Resultaten är väldigt intressanta och kommer att läsas med intresse av både diabetologer, ögonläkare och sjukvårdshuvudmän. Med modellen kan vården bli betydligt bättre på att utnyttja resurserna på bästa sätt, säger Björn Eliasson som är adjungerad professor vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.
Personer med typ 1-diabetes har en ökad risk för retinopati, alltså kärlskador på näthinnan i ögats bakre del. Patienter utan tecken på så kallade ögonbottenförändringar undersöks generellt sett vartannat år i Sverige. Så ser det även ut på många andra platser i världen. Forskarlaget bakom den nya studien anser dock att antalet undersökningar borde baseras på patientens risk för retinopati.
Forskarna har tagit fram ett screeningprogram där de föreslår att undersökningar bör ske:
Var fjärde år för patienter utan tecken på retinopati.Var tredje år för patienter med mild retinopati.En gång i halvåret vid måttlig retinopati.Var tredje månad vid svår retinopati.
Patienter som har ett högre långtidsblodsocker än normalt vid undersökningen bör dock följas med något tätare intervall, betonar forskarna.
Den viktigaste förändringen med strategin gäller vården av patienter utan retinopati eller med lättare former av sjukdomen, menar Björn Eliasson.
– De skulle inte behöva undersökas lika ofta som i dag. Det skulle i sin tur minska sjukvårdens arbetsbelastning utan att diagnostiken av åtgärdskrävande förändringar fördröjs, säger han.
Forskarna har analyserat fler än 24 000 bilder från ögonbottenundersökningar från närmare 1 400 patienter med typ 1-diabetes som följts i mer än 30 år. Utifrån bilderna och klinisk data har man tagit fram en algoritm som beräknar risken för retinopati.
Med modellen skulle antalet screeningtillfällen i USA kunna halveras under en 20-årsperiod, skriver forskarna. Det skulle i sin tur resultera i kostnadsbesparingar på närmare åtta miljarder kronor, menar de.
Patienterna kommer från den välkända studien Diabetes Control and Complications Trial och dess uppföljare Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications study.
160121 skrev Dagens Medicin Carl-Magnus Hake om problem med stora brister i ögondiabetesvården i Sverige
Brist på kapacitet i vården kan göra diabetiker blinda
Nollvisionen om att inga diabetiker ska bli blinda av sin sjukdom kan vara hotad. Färre och färre patienter gör regelbundna ögonbottenundersökningar, visar färsk statistik.
Kapacitetsproblem i sjukvården är en orsak.
– Vi har varit mycket framgångsrika i Sverige på att förebygga ögonsjukdom och blindhet hos personer med diabetes, så det här är en negativ trend som vi måste försöka vända, säger Soffia Gudbjörnsdottir, registerhållare på Nationella diabetesregistret, NDR.
Ögonfriska patienter med typ 1- respektive typ 2-diabetes ska få sina ögon undersökta högst vartannat respektive vart tredje år. Syftet är att upptäcka och sedan behandla ögonfördändringar innan de börjar påverka patientens syn.
Undersökningen
Förhöjda blodsockernivåer kan försvaga och ge utbuktningar på de små kärlen i ögats näthinna. Detta kallas retinopati och är den vanligaste komplikationen vid diabetes. Genom att fotografera ögonbotten kan sådana förändringar fångas tidigt och behandlas, vanligen med laser, innan för stora skador uppstår.Efter att patienten tagit ögondroppar för att vidga pupillerna tar undersökningen fem till tio minuter.
I princip ska alla patienter göra undersökningar inom dessa intervall.
Men enligt NDR:s siffror har andelen patienter, som gör kontrollerna som de ska, ha minskat på riksnivå de senaste åren. För typ 1-diabetiker som behandas på medicinklinik var andelen som gjort undersökningen inom två år v under 95 procent år 2015. . Motsvarande andel för typ 2-diabetiker i primärvården var 89 procent.
Socialstyrelsens målnivåer är 98 respektive 96 procent.
– Vi har indikationer på att orsakerna är både reella problem i sjukvården och bristande rapportering, säger Soffia Gudbjörnsdottir.
Landstingen jobbar med olika lösningar för ögonbottenundersökningar. På vissa håll, som i Västernorrland, har man till exempel minskat köerna genom att patienterna kan göra undersökningarna hos optiker. I Stockholm och i andra landsting använder man mobila team som åker runt i primärvården och gör ögonbottenfotografering. I Stockholm görs också merparten av bedömningarna av ögonsjuksköterskor vilket spar läkartid.
På andra håll finns mer uttalade bekymmer. I Göteborg har köer till ögonbottenundersökningar varit ett problem i runt tio år, enligt Lotte Waller, överläkare vid diabetesmottagningen på Frölunda specialistsjukhus.
– Men det blir allt mer tydligt i hela Västra Götalandsregionen. På vissa håll i primärvården i Göteborg har fördröjningen periodvis varit tre år. Från min horisont ser jag det både som ett organisations- och kapacitetsproblem, säger hon.
Lotte Wallers bild bekräftas delvis av Marita Andersson Grönlund, sektionschef på ögonkliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Mölndal.
– Frågan är mycket aktuell. Våra it-system för överföring av bilder är inaktuella och ska bytas ut. Samtidigt blir diabetikerna fler och fler medan våra specialister på näthinnans sjukdomar också måste ägna allt mer tid åt patienter med åldersförändringar i gula fläcken, säger hon och fortsätter:
– Vi har långt gångna planer på att lägga ut bildtagning och bedömning av bilder externt men också på att rekrytera läkare, även från utlandet.
Flera experter som Dagens Medicin har talat med anser att patienter bör undersökas med mer individuellt utformade intervall, vilket kan spara resurser. Soffia Gudbjörnsdottir på NDR hoppas att ett sådant system – ursprungligen framtaget på Island – ska kunna införas i Sverige och dra nytta av den stora mängden data som samlats i registret under 20 år.
Isländska forskare har nämligen tagit fram en algoritm som tar hänsyn till bland annat patientens långtidsblodsocker, blodtryck, samt diabetestyp för att sedan tala om risken för synhotande retinopati och ge förslag på när nästa undersökning ska göras.
– I vissa fall handlar det om att patienten behöver tätare kontroller. Men i snitt förlängs intervallet med runt ett år, vilket skulle få stor betydelse i sjukvården, berättar ögonläkaren Peter Wanger.
Han företräder ett bolag som i samarbete med bland andra forskargruppen på Island nu ska utvärdera algoritmen för svenska förhållanden och ta fram en it-lösning för användning i stora skala.
– Hittills är algoritmen utvärderad i fyra studier i lika många länder. Kanske kan systemet börja användas inom ett till två år i Sverige, säger Peter Wanger.
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt