Årets Rolf Luft symposium på Karolinska Institutet den 27 maj var välbesökt och erbjöd ett späckat program.

Pristagare i år blev professor Andrew Hattersley, från Exeters universitet i Storbritannien. Han fick priset för sin banbrytande forskning kring monogen diabetes, främst neonatal diabetes och MODY (maturity onset diabetes of the young).

Två sjukdomar som ofta feldiagnosticeras som typ 1 eller typ 2-diabetes, med felbehandlingar som följd.

Kerstin Brismar, senior professor i diabetesforskning vid Karolinska Institutet, inledde med att berätta lite om ”endokrinologins fader i Sverige”, Rolf Luft, som bland mycket annat tog fram det första nationella programmet för diabetesvård i Sverige 1967 och grundade specialiteten Molekylär Medicin. En man som levde som han lärde och varje morgon före arbetet joggade en timme i Hagaparken i Solna som ligger nära Karolinska.

- Vi som arbetade med honom saknar honom mycket, sade professor Kerstin Brismar.

Rolf Luft avled 2007 men hans fru Ritva var med under prisutdelningen av Rolf Luft Award 2015. Symposiet arrangerades i samarbete med Karolinska Institutet, Rolf Luft stiftelse för diabetesforskning och Novo Nordisk.

Förste talare var svenskfödda Karin Hehenberger som tog sin läkarexamen i Sverige och var Kerstin Brismars doktorand på 90-talet och är numer VD för Lyfebulb http://www.lyfebulb.com/ i New York i USA.  Det är en organisation som jobbar på bred front för att tillvarata intressena för personer med kroniska sjukdomar samt öka deras livskvalitet.

- Kroniska sjukdomar kan bli ganska handikappande och man har en högre risk för depression. Och ibland är komplikationerna värre än själva sjukdomen. Vi vill stötta och inspirera de som har kroniska sjukdomar. Det är viktigt att ha hopp och blicka framåt, sade Karin Hehenberger som själv har diabetes typ 1.

- Jag levde ett gott aktivt liv med mycket gymnastik och tennis fram tills jag var 16 år när jag fick min diabetesdiagnos. Då jag bestämde mig för att lära mig allt om sjukdomen genom att ta läkarexamen och forska om diabetessjukdom. Men trots att jag visste så mycket om hur man ska leva med sjukdomen så kom jag ändå till en punkt när jag fick genomgå en njur- och pankreastransplantation. Den förändrade mitt liv mycket positivt. Jag förstod egentligen inte hur dåligt jag mådde före operationen.

Ingen paus från diabetes

Karin Hehenberger delgav de församlade kollegorna sin syn på diabetes:

- Den utgör en ständig påverkan. Du kan aldrig ”ta en paus” från din diabetes. Den påverkar vad du ska äta, dricka, hur du ska motionera, dina relationer, din karriär med mera – hela ditt liv, helt enkelt.

- Den påverkar också dina organ, din mentala hälsa, du är alltid lite rädd för vad som skulle kunna hända. Många diabetiker är arga också och vill inte acceptera sin sjukdom eller tänka på komplikationerna. Men det är en progredierande sjukdom som det inte finns något bot för, så vad ska man då som diabetiker göra, enligt mig?

- För det första; ta kontakt med andra som har sjukdomen, det gjorde tyvärr inte jag från början.

Och som ett led i denna inställning så arbetar Karin Hehenbergers organisation mycket med sociala tillställningar för medlemmarna.

Här är ytterligare råd hon vill ge till personer med diabetes:

• Skapa ett team runt dig som tar hand om dig och din diabetes.
• Se till att du har optimal kontroll över sjukdomen.
• Ha en positiv attityd och var aktiv.
• Ät hälsosam och näringsrik mat som är god och njutbar så att du undviker dippar och toppar i blodsockernivån.
• Utbilda dig själv om sjukdomen och håll koll på nyheterna när det gäller hjälpmedel, läkemedel med mera.
• Ge aldrig upp!

Mer forskning viktig

Karin Hehenberger talade också om vad som saknas eller inte är tillräckligt bra inom diabetesvården och vad hon hoppas kommer. När det gäller insulin så gladdes hon åt att alla unga som idag diagnosticeras med typ 1 diabetes i Sverige erbjuds en pump. I USA är situationen inte lika god. På vissa håll får personer med diabetes fortfarande jobba med sprutor - insulinpennor är ingen självklarhet. Än mindre insulinpumpar.

När det gäller glukoskontroll så anser hon att mätmetoderna behöver förbättras och hoppas på att ett välfungerande noninvasivt test utvecklas.

- Det gör verkligen ont när man måste sticka sig så många gånger om dagen, påpekade hon.

Karin Hehenberger hoppas också på bättre och snabbare diagnosmetoder.

- När jag fick min diagnos hade jag bara 10 procent av min bukspottkörtelfunktion kvar.

Även när det gäller behandling och förebyggande av ögonkomplikationer anser hon att ”vi behöver göra mycket mer”. Och detsamma gäller njurskador.

- Risken att dö i väntan på transplantation ökar med 10 procent per år. I USA är det 100 000 personer som står på dialys i väntan på en ny njure.

Karin Hehenberger gick också in på nuvarande och kommande diabetesvård där hon anser att diabetikerna måste ta större ansvar för sin sjukdom och berätta vad de vill ha samtidigt som läkarna måste bli bättre på att fråga patienterna om deras önskemål innan de fattar beslut.

2030 har var tionde vuxen i världen typ 2-diabetes

Antalet personer med diabetes ökar lavinartat i världen.

- Snart, år 2030, beräknas tio procent av befolkningen ha typ 2-diabetes, sade Karolinska Institutets rektor Anders Hamsten när han skulle dela ut priset till Andrew Hattersley, professor i molekylärmedicin, som både forskar och arbetar kliniskt med diabetes och endokrinologi vid University of Exeter Medical School i Storbritannien.

I motiveringen står bland annat att professor Hattersley får priset för sitt enastående forskningsarbete kring molekylär genetik som han kombinerat med kliniska studier och därmed identifierat flera subtyper av diabetes.  Han grundade och leder det första internationella forskningsteamet kring monogen diabetes, och även det nationella The Exeter Monogenic Team som startade 1995.

- Teamet finns kvar efter 20 år så vi måste ha gjort ett bra lagarbete, sade Andrew Hattersley som tonade ned sin egen framgång och framhöll lagarbetet och med typisk engelsk humor höll en mycket uppskattad föreläsning om framförallt MODY (maturity onset diabetes of the young) och neonatal diabetes.

MODY svår att diagnosticera

Monogen diabetes utvecklas när en mutation uppstår i en specifik gen. Hittills har 23 genmutationer för neonatal diabetes identifierats, många tack vare Andrew Hattersley, som har publicerat över 400 vetenskapliga artiklar. Hans forskning och kliniska studier av personer med monogen diabetes har avsevärt ökat förståelsen av dessa patienter och revolutionerat behandlingen, enligt prismotivationen.

Andrew Hattersley inledde med att berätta vad som särpräglar MODY som oftast orsakas av en mutation i genen HNF1A eller GCK och är en betacellsdefekt. MODY är ärftlig vilket i vissa fall har varit svårt att förstå för Hattersleys team då någon av föräldrarna haft MODY men feldiagnosticerats med typ 1 eller 2-diabetes.

Eller så kan sjukdomen hoppa över en generation. Så professor Hattersley team har ofta fått arbeta med att kartlägga familjerna utifrån bröllopsfoton och annat för att förstå sambanden. 13 procent av MODY-fallen vet man ännu inte ursprunget till men sex gendefekter står för 87 procent av MODY i Storbritannien:

• HNF1A
• Glukokinase
• HFNF1B
• HNF4A
• IPF1
• NEUROD1

Varannan ärver anlaget

Ett annat särpräglande drag är att den ofta debuterar före 25 års ålder. Cirka 1-2 procent av diabetespatienter har MODY. Alla barn som har en drabbad förälder löper 50 procent risk att drabbas. Men för att säkerställa MODY krävs genetisk undersökning och klinisk kunskap om sjukdomsbilden. Varför dessa genmutationer uppstår vet forskarna ännu inte.

MODY är dock inte insulinberoende och heller inte progressiv. Men insulininsöndringen är defekt. När den orsakas av GCK kan symptomen vara obefintliga eller så milda, påverka blodsockernivån så lite, att de inte upptäcks förrän vid en rutinmässig hälsoundersökning när blodprov tas i vuxen ålder.

- Den kan dock, som alla sjukdomar, bli lite sämre med åldern. Men man kan också gå med den i hela livet utan att den blir upptäckt. Vi hade en patient som haft den milda varianten oupptäckt i 50 år, och således inte fått någon behandling, Patienten hade inte några signifikanta mikrovaskulära skador. Så man bör rädda dessa patienter från läkare och behandling. Hittar ni dem så skriv ut dem! skämtade Andrew Hattersley.

The Exeter Monogenic Team har också hittat åtskilliga fall av MODY som feldiagnosticerats som typ 1 eller typ 2-diabetes.

- Därför är det bra om man får till en tidig, korrekt diagnos så att de slipper ifrån insulin eller annan felaktig behandling. Jag har föreläst så mycket om detta genom åren att jag har kollegor som hävdar att jag aldrig pratar om något annat – ändå är det 80-90 procent av MODY-fallen som inte diagnosticeras i Storbritannien, sade Andrew Hattersley och fortsatte:

- Och 90 procent av dem som diagnosticeras har först fått diagnosen typ 1 eller typ 2- diabetes. I USA är det endast 24 procent som får rätt behandling – hela 61 procent går på insulin. Alla familjer är så olika därför är det så svårt att sätta diagnos.

Diagnosstöd på nätet

Han rekommenderade en sida på nätet, www.diabetesgenes.org, där läkare mycket enkelt kan mata in fakta om patienten i en webbaserad sannolikhetskalkylator för MODY.

- Från juni i år finns det också en app, tillgänglig via Applestore som heter ”Diagnosing Diabetes” för såväl diagnostisering som behandling av monogen diabetes som bygger på MODY-kalkylatorn, tipsade professor Hattersley.

På hemsidan finns behandlingsstöd, till exempel när det gäller att överföra HNF1A eller HNF4A patienter från insulin till sulfonureider.

DNA-testa före 6 månaders ålder

Andrew Hattersley visade bland annat en film med en liten utvecklingsstörd pojke som felaktigt fått insulin och inte ens kunde gå. När han fick sulfonureider kunde han redan efter en vecka gå men övriga skador var irreparabla. Det mesta tyder på att en tidig diagnos kan förebygga utvecklingsstörningar.

- Därför är det väldigt viktigt att göra DNA-test på alla gener samtidigt före sex månaders ålder eftersom typ 1-diabetes inte förekommer dessförinnan, utan då är det neonatal diabetes, påpekade Andrew Hattersley.

Han berättade också om en nu 46-årig man från Brasilien som i tidig ålder troddes ha typ 1-diabetes men ”som tur var” hade hans föräldrar inte råd med insulin utan han fick i stället det billigare alternativet sulfonureider och klarade sig därför utan skador.

I framtiden hoppas Andrew Hattersley att neonatal diabetes kan behandlas redan i livmodern och att tester ska kunna genomföras utan fostervattenprov eftersom de ger en till två procents risk för missfall.

Flest typ 1-diabetiker på sjukhusen

Resten av symposiet ägnades mestadels åt diabetesvården på sjukhusen i Stockholmsområdet. Diabetesansvariga sektionschefer på Norrtälje, Danderyd, Karolinska Solna/Huddinge, St Göran, Ersta, Södersjukhuset och Södertälje var där och representerades på podiet av Eva Toft från Ersta sjukhus som presenterade en del fakta från en enkät som sjukhusen besvarat.

Södersjukhuset är det sjukhus som rapporterat flest patienter med typ 1-diabetes, 1708. Minst antal hade Södertälje med 134 stycken. Vid samtliga stockholmssjukhus är det typ 1-diabetikerna som utgör de allra flesta patienterna.

- De flesta tar inte emot typ 2-diabetikerna såvida de inte har allvarliga komplikationer eller är remitterade för utredning (”Diabetesskola”), konstaterade Eva Toft.

Hennes sjukhus, Ersta, visade sig dock vara det sjukhus som hade förhållandevis flest typ 2-diabetiker. 323 jämfört med 626 typ 1-diabetiker. Medan till exempel Södersjukhuset med sina 1708 typ 1-diabetiker hade 218 typ 2-diabetiker.

Andelen patienter med insulinpump rapporterades också.

- Alla sjukhus har ett bättre snitt än riket. Men där finns lite att jobba med, summerade Eva Toft.

Norrtälje och Södertälje hade dock inte besvarat den frågan. En kortare diskussion utbröt om huruvida många insulinpumpar är något att eftersträva och där gick åsikterna något isär. Karolinska på båda orterna samt Ersta toppade pumpstatistiken. På grund av brsit på läkare och diabetessköterskor kan inte all diabetiker få komma på kontroll mer än mx1-2 gånger per år.

Sju framgångsfaktorer för diabetesvården

Claes-Göran Östenson, professor i endokrinologi vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, talade om framgångsfaktorer för diabetesvården som man fått fram i en undersökning  vars syfte varit att:

• Identifiera framgångsfaktorer genom att kartlägga skillnader i utformning av diabetesvård när det gäller typ 2-diabetes i olika landsting.
• Inspirera till förändring och utökat kunskapsutbyte mellan landstingen.
• Bidra till en mer kunskapsbaserad och jämlik vård.

- Strukturen i diabetesvården är hittills väldigt dåligt belyst, sade Claes-Göran Östenson, och berättade att Nationella diabetesrådet kom med en rapport förra året som visade att Östergötland var ”bäst i klassen”. Därefter bjöds åtta landsting in och bland annat utfördes ett 80-tal intervjuer från gräsrotsnivå upp till politikernivå.

Professor Östenson berättade att det inte framkom några större skillnader när det gäller läkemedelsanvändningen. Även när det gällde CNI (Care Need Index, som bland annat inbegriper socioekonomiska faktorer, invandring, ensamstående och småbarnsföräldraskap) var skillnaderna små.

- Men det spelar stor roll var man bor när det gäller lipidbehandling, konstaterade han.

Sju framgångsfaktorer har framkommit under arbetets gång, Östenson valde ut några som han presenterade mer i detalj. Framgångsfaktorerna 1-3 berör främst vårdenhetens arbete:

”Det som direkt påverkar patienten är vilken faktisk vård som ges; hur ofta och på vilket sätt personalen och patienten interagerar innehållet i dessa kontakter och vilka effekter dessa kontakter får på patientens behandling och livsstil.” Framgångsfaktor 1 beskrevs så här:

Vårdenheten

1. Fokus på patientens målvärden. Diabetesteamet har fokus på att varje patient, utan onödiga dröjsmål, ska uppnå bästa möjliga målvärden.

• strukturerad process för vårdkontakter, med aktiva kallelser.
• Målinriktad läkemedelsbehandling med tydliga behandlingstrappor.

2. Riktade insatser till patienter med sämre värden.

- Sämre patienter behöver fler besök och man ska kalla dem, inte säga ”att du kan väl höra av dig när det blir dags”, för det är ju lika kul som att beställa tandläkartid. Tillgängligheten till teamet är också viktig, kommenterade Claes-Göran Östenson.

3. Enhetens resultat ständigt på agendan för diskussion om förbättring.

Huvudmannen

Framgångsfaktorerna 4-6 handlar om huvudmannens arbete. ”Strukturer, processer och arbetssätt hos huvudmannen skapar olika förutsättningar för vårdenhetens arbete och påverkar därför indirekt patienten.” Faktor nummer fyra sammanfattades så här:

4. Tillgänglig kunskap och tydliga förväntningar. Huvudmannen kommunicerar tydliga förväntningar och omsätter kunskap på ett sätt som är enkelt att ta till sig:

• Lättillgängliga och tydliga riktlinjer.
• Väl förankrade riktlinjer.

5. Uppföljning och återkoppling av resultat.

6. Flerårigt förändringsarbete kring diabetes. Huvudmannen gör en särskild satsning på diabetes i ett flerårigt förbättringsarbete.

• Satsning på diabetes, med en politisk prioritering.
• Förbättring som pågått under ett flertal år.

7. Ägarskap för resultat och fokus på prevention.

Rapporten ”Framgångsfaktorer i diabetesvården – En jämförande studie av diabetesvård i primärvård” går att ladda ned från Sveriges Kommuner och Landstings webbshop ( http://webbutik.skl.se/). Vi ska försöka få rapporten publicerad i British Medical Journal sade Claes-Göran Östenson.

Efter presentationen berättade Professor Kerstin Brismar att hon frågat företrädare från Östergötland, som länge legat på toppnivå inom diabetesvården, vad den enskilt viktigaste framgångsfaktorn varit.

- De svarade då att de regelbundet kallade alla distriktsläkare till möten och utbildning.

På samma tema, framgångsfaktorer inom diabetesvården, fortsatte Eva Toft från Ersta sjukhus när hon berättade om 4D projektet som Stockholms läns landsting driver. 4 D står för fyra diagnoser, folksjukdomarna: artriter, bröstcancer, diabetes typ 2 och hjärtsvikt.

Eva Toft inledde med lite diabetesstatistik från Stockholms läns landsting:

• Folksjukdom - >100 000 känd diabetes, varav 85-90 procent är typ 2.
• Mörkertal – cirka 30 000 oupptäckt diabetes.
• Prediabetes – cirka 10 procent av befolkningen.
• Ojämlik vård – vårdresultaten skiljer sig markant mellan olika vårdenheter.
• Följdsjukdomar  - död i kardiovaskulär sjukdom 2-3 gånger förhöjd risk, särskilt om njurskada finns.
• Diabetesvård kostar – 4 800 miljoner kronor/år – slutenvården i synnerhet dyr.

I projektet ingår också delprojekt med screening och prevention samt forskning med hjälp av provtagning till en biobank.

- Vår målbild är att de flesta ska erbjudas att delta i någon slags forskning, sade Eva Toft.

På patienternas önskelista

Under kartläggningen av primärvårdsprocessen har det framgått vad patienterna ser som framgångsfaktorer och vill ha:

• Kontinuitet.
• Kompetens.
• Personliga egenskaper hos läkare och sjuksköterska (att de är engagerade och lyssnar).
• Remittering till specialist vid behov.
• Personlig ”vårdplan”.

Hon redogjorde också för en screeningpilot som gjordes i Jakobsberg och Flemingsberg och omfattade 600 patienter varav 7,7 procent hade diabetes och 37 procent en glukosstörning. Biobanksprover togs och de erbjöds behandling och återbesök för diabetes respektive prediabetes.

- Den visade att de som är födda utanför Europa får diagnosen typ 2-diabetes betydligt tidigare, i snitt vid 50 års ålder jämfört med födda i Europa som får den vid i genomsnitt 61 års ålder, sade Eva Toft.

Särskild satsning på de med högt HbA1c

Ann-Sofie Bolmér, från S:t Görans sjukhus, berättade om ett projekt där man satt in speciella insatser för de med HbA1c över 70mmol/mol. Desssa har erbjudits ett individanpassat program, med söterske- eller läkarbesök en gång i halvåret, dietistkontakt, drop in-koll av långtidsblodsockret var fjärde till åttonde vecka samt egenkontroller av detsamma, kuratorkontakt, insulinpump med mera.

Från december 2012 till december 2014 har andelen med för högt HbA1c minskat från 20 procent till 18 procent, dvs i december 2014 hade 82 av 168 patienter kommit under 7 mmol/mol.

Svårt acceptera diabetessjukdomen

Vid en journalgenomgång av patienter födda från 1960 till 1996 (108 patienter) framkom dessa utmärkande drag för de med för högt HbA1c:

• Glesa besök – uteblivit eller avbokat.
• Sporadiska självtester – 52 procent.
• Sociala/arbetsrelaterade svårigheter - 29 procent.
• Psykisk sjukdom (depression, ångest) - 14 procent (underskattad – neuropsykiatrisk diagnos, finns inte med).
• Annan kronisk sjukdom - 15 procent.
• Beroende droger/alkohol – dolt problem.
• Genomgående för samtliga: svårighet att acceptera diabetessjukdom
• Diabeteskomplikation – tre eller fler – ca 10 procent
• dDiabetesduration ofta 20 år eller mer.

Arbetet fortsätter, bland annat med att förbättra journalföringen så att man tidigt kan fånga upp dessa patienter.

Nya sätt för blodsockerkontroll

Näste talare, Professor Jan Bolinder från Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, hade den otacksamma uppgiften att snabbt redogöra för nya verktyg när det gäller blodsockerkontroll. Till exempel glukosmätning i underhudsfett. Glukoshalten är ungefär densamma som i blod vid stabil blodsockernivå. Tidsfördröjningen vid förändring är mellan 5-15 minuter.

Ett annat alternativ är elektrokemisk glukossensor under huden som integreras med en insulinpump och som känner av när blodsockret faller och larmar så att pumpen stängs av. Men sensorerna räcker bara en vecka och metoden är dyr och förutsätter att man använder den 70 procent av tiden om man ska få färre hypoglykemier.

En billigare variant är en sensor varmed patienterna själv kan läsa av blodsockret . Det verktyget fungerar utan byte i minst två veckor och minskar förekomsten av svåra hypoglykemier. Dessa nya hjälpmedel har förbättrat blodsockerkontroll och HbA1c.

Artificiell pankreas synkad med pump

Ett 30-40 tal konsortier arbetar också med artificiella pankreas, i ett slutet system med sensorstyrd insulinpump, men även där blir det en viss tidsfördröjning vid glukosmätning, respektive insulineffekter. Men nattetid fungerar den bra, berättade Jan Bolinder som i sin ”kristallkula” även ser icke-invasiva glukosmätare på insidan av handleden som via t.ex. ultraljud med mera, ger patienten besked om hur blodsockret ligger. Eller kanske kommer man via en lins i ögat mäta halten i tårvätskan. Glukoslås i bilen skulle också kunna finnas i en framtid.

 

Strokerisken högre hos kvinnliga diabetiker

Nämnas kan också att David Nathanson från Södersjukhuset mot slutet av dagen talade om studier med GLP-1 analoger för att minska skador av stroke, som är den vanligaste orsaken till förvärvat funktionshinder hos vuxna. Sverige har cirka 30.000 strokefall per år. Män med diabetes har 2,5 – 5 gånger högre risk att drabbas av stroke, kvinnor 3,6- 8,8 gånger högre risk. Prognosen efter stroke är också sämre för diabetiker:

• Fler har medvetandesänkning, afasi och uttalade pareser i anslutning till debuten.
• 1-årsöverlevnaden hos diabetiker är 50-60 procent och hos icke-diabetiker 75 procent.

Nytt regionalt diabetesråd

Vid slutet av dagen, när sjukhusens representanter steg fram för att diskutera den framtida vården av typ 1 diabetiker i Stockholmsregionen, så framgick det att David Nathanson tagit initiativ till bildandet av ett regionalt diabetesråd.

- Det är jättetrevligt att det här rådet bildats så att vi kan stötta varandra och förbättra vården för våra patienter utan någon prestige mellan sjukhusen. Man ska inte bli behandlad olika beroende på vilket sjukhus man hamnar på, sade David Nathanson.

KATARINA MATTSSON, medicinjournalist, på uppdrag av DiabetologNytt

KERSTIN BRISMAR, professor, Karolinska

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt