Övervikt är ett växande hälsoproblem i så gott som hela världen, där den hittills effektivaste behandlingen torde vara överviktskirurgi. I dagens läge utförs företrädesvis Gastric ByPass (c:a 95% av Sveriges c:a 8000 årliga överviktsoperationer), även om antalet Gastric Sleeve operationer ökar raskt (vg se bild på operationsmetoder). För de gravast sjuka med ett BMI över 48 kan man överväga DS (BilioPankreatisk Divergering med Duodenal Switch), som genomförs på ett mindre antal kliniker i Sverige.
För att få ett lyckat operationsresultat är det synnerligen viktigt att patienten har förberetts väl inför de förändringar operationen innebär, fra på de krav på ändrad livsföring kirurgin för med sig. Det krävs att patienten postoperativt äter små välkomponerade måltider långsamt 6 gånger dagligen, med lågt kolhydratinnehåll och högt proteininnehåll. Framförallt beträffande proteinintaget krävs noggrann utbildning av patienten så detta tillgodoses. Vidare krävs frekvent uppföljning med provtagning och substitution av vitaminer och mineraler. För närvarande ser rutinerna olika ut i olika landsting/regioner, men företrädesvis rekommenderas multivitamintablett, B12, samt kalk/vit-D-preparat. B-12 ges antingen po eller sc/im, beroende på lokal tradition.
För de allra flesta patienter går det mycket väl efter operation, ur det svenska operationsregistret SOREG med över 26.000 registrerade patienter ses att den kvinnliga medelpatienten 5 år postoperativt gått ned från nära 120 till ca 85 kg och mannen drygt 140 till ca 105 kg. Det rapporteras vidare en nedgång i andelen patienter med hypertoni, diabetes, hyperlipidemi, och sömnapne. Olyckligtvis kan man även notera en uppgång i andelen patienter med depression, fra för kvinnor (från 15% till 21% av patienterna).
Beträffande mortalitet ses i ett flertal studier nedgång i totalmortaliteten, ex sjunker 12-årsmortaliteten från 30 till 20 % i en nylig amerikansk studie (Arterburn JAMA 2015). Noterbart är dock att det kan konstateras en svag uppgång i antalet dödsfall i olyckor, även om denna försvinner i den totala mortalitetens nedgång. Detta har traditionellt förklarats av en aktivare livsstil, men skulle också kunna härföras till risken för hypoglykemi. Nyligen undersöktes på svenska opererade patienter utfall av graviditet, och noterbart är att risken för graviditetsdiabetes och risken att föda för stora barn gick ned. Någon signifikant ökad risk för neonatal död kunde ej observeras. (Johansson NEJM 2015)
För de som ej uppnår lyckad viktnedgång, traditionellt definierat i litteraturen som under 50% av EBMIL (Excess BMI Loss – Excess BMI def som BMI över 25), återstår huvudsakligen att försöka gå ned ytterligare med hjälp av kostoptimering och ökad motion. Registrerade läkemedel har saknats men effekten av off-label användning av GLP-1-analog Liraglutide på vikten är i vår erfarenhet jämförbar med effekten på ett icke-opererat patientmaterial (Poster ADA 2015), dvs de ca 6% viktnedgång som ses i Scale-studien.
Komplikationer
En smärre andel av de som opereras drabbas av olika postoperativa komplikationer, varav bekymret med postprandiella hypoglykemier torde vara det besvärligaste. Frekvensen av detta är relativt okänd, en svensk studie har uppskattat risken till 0,2% av de opererade (Marsk Diabetologia 2010), men då detta är en registerstudie baserat på akuta inläggningar för problemet är risken sannolikt underskattad. Ser man till antalet patienter på undertecknads mottagning med detta problem i Uppsala landsting verkar en kliniskt uppskattad risk, grovt baserad på att lika många opererade patienter flyttar till och från landstinget, ligga runt 0,5-1,0%. Problematiken debuterar oftast ett par år efter operation, i ovan studie 2,7 år postoperativt.
När 15 post-GBP och 15 post-DS patienter undersöktes med 3-dagars kontinuerlig glukosmätning med CGMS (IPRO-2), jmf med 15 friska obesa kontroller, kunde ses att c:a 50% av patienterna uppvisade detekterbara hypoglykemier under 3,3mmol. Medeltiden med glukos under 3,3mmol var 42 min/dygn för postGBP-patienter respektive 85 min/dygn för postDS-patienter. Den friska gruppen uppvisade inga hypoglykemier alls under studietiden. C:a 20% av dessa hypoglykemier gav symptom hos patienterna, 80 % var således asymptomatiska. Om detta är att betrakta som en ekvivalent till diabetikerns unawareness är oklart, men är värt att beakta. Man kunde vidare se en påtagligt mycket högre glukosvariabilitet hos postGBP gruppen, och en utplanad glukoskurva hos postDSgruppen jämfört med de andra grupperna (Abrahamsson EJE 2015)
Genesen till de postprandiella hypoglykemierna är än så länge otillfredsställande kartlagd, det finns observerat klart stegrade inkretinnivåer (x5-30), och det bör vidare observeras att GLP-1 ökar relativt mer än GIP så även balansen av inkretiner ändras, troligen baserat på den anatomiska förändringens följd med förändrad K/L-cells balans i tunntarmen. Man kan alltså räkna med ett såväl förstärkt som förändrat inkretintryck på öcellerna i pankreas. Vidare rapporteras om sänkta nivåer av såväl glukos som glukoneogenetiska prekursorer (alanin, puruvat, laktat) postprandiellt i denna grupp. Till detta antas en rad faktorer påverka såsom snabb genomströmning av föda genom magsäcksficka till jejunum, mukosaförändring, inadekvat glukagoninsöndring, ändrad gallkomposition, förändrad bakterieflora, samt förändrad levermetabolism av glukos. Till detta kommer rapporter om betacellshypertrofi, sk adult nesidioblastos, som då också kan förväntas bidra till den överdrivna insulinreaktionen prandiellt. En sammanfattning av de föreslagna geneserna kan bla avnjutas i Gastroenterology, Patti et al 2014.
Hur postprandiella hypoglykemier ska diagnosticeras är inte helt klarlagt, i en nyligen publicerad studie (Kefurt et al Surg Obes Rel Dis 2015) kunde man hos 75% av patienterna respektive 30% detektera hypoglykemi (<3,05mmol/L) med CGMS respektive MMT(Mixed Meal Tolerance Test), i en grupp med 51 patienter, dvs en klar fördel för CGM som metod såtillvida fynden antas vara korrekta. Korrelationen mellan symptom som kan innebära hypoglykemi och reel hypoglykemi verkar dock vara låg, när en grupp symptomatiska post-GBP patienter jämfördes med asymptomatiska uppvisar den symptomatiska gruppen naturligt signifikant mer symtom men trots detta skiljer sig koncentrationerna av glukos, insulin, eller glukagon icke åt (Laurenius Surg Obes Rel Dis 2014).
Hur detta tillstånd ska behandlas är än mer oklart, generellt sägs utan någon särdeles evidens utöver klinisk erfarenhet att c:a 70% av patienterna blir bra av uppskärpt diet. Kliniskt är det självfallet klokt att inleda med att patienten med hjälp av specialintresserad dietist optimerar kostintaget.
Farmakologiskt finns publicerat off-label användning på ett fåtal patientfall med Akarbos, kalciumkanalblockare (Nifedipine, Verapamil), somatostatinanalog (Oktreotide, Pasireotide), Diazoxide, Glukagon, Insulin, GLP-1-analog, samt GLP-1-antagonist. I undertecknads erfarenhet har GLP-1-analoger bäst effekt ur kliniskt hänseende (Abrahamsson EJE 2013), där patienten inte alltför sällan behöver högdosbehandling, dvs Liraglutide uppemot 3,0mg/dag. Noterbart i samma härad är att behandling med DPPIV-hämmare har visat sig förstärka glukagonsvaret på hypoglykemi hos diabetiker (Ahren JCEM 2009), och där stegringen av GIP visat sig vara nyckeln (Malmgren Diabetologia 2015). Det finns även tecken på att GLP-1-analog exenatide kan förstärka glukagonsvaret under hypoglykemifasen av hypoglykem clamp (Degn Diabetes 2004).
Kirurgiskt sett kan olika metoder tillgripas med varierande effekt, mest anmärkningsvärt torde vara att faktiskt endast 75% av patienterna blir bra av reversering av GBP-operationen, och ca 70% av resektion av delar av pankreas (Mala Surg Obes Rel Dis 2014).
Rörande övriga brister bör noteras risken för anemi samt brist på järn, vitamin B12, vitamin D, och folat vilka var och en rapporteras drabba minst 5% av patienterna postoperativt, med järnbrist som det mest utmärkande, c:a 25% i vissa material (Beek Obes Surg 2015).
Internationellt finns guidelines framtagna av organisationerna American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, och American Association for Metabolic & Bariatric Surgery. Däri diskuteras bla att ta hänsyn till biologisk ålder i kontrast till en skarp åldersgräns inför operation, samt att de fyra stora riskfaktorerna för operation är; tidigare DVT, lungemboli, sömnapne samt nedsatt rörelseförmåga. Dessa faktorer bör särskilt beaktas i en preoperativ utredning, och de förväntade positiva effekterna av operation ställas i relation till risken. Vidare rekommenderas att patienten bör avstå från graviditet under 18 månader postoperativt. För Sverige finns inga enhetliga rekommendationer antagna, men vikten av livslång regelbunden uppföljning och vitaminsubstitution bör understrykas kraftigt.
Nickas Abrahamsson
För DiabetologNytt
Figurer, tabeller och bilder saknas pga svårigheterer på www - kommer i nästa nr av DiabetologNytt
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt